key: cord-345910-o78scael
authors: Conejero, Ismaël; Berrouiguet, Sofian; Ducasse, Deborah; Leboyer, Marion; Jardon, Vincent; Olié, Emilie; Courtet, Philippe
title: Épidémie de COVID-19 et prise en charge des conduites suicidaires: challenge et perspectives
date: 2020-05-08
journal: Encephale
DOI: 10.1016/j.encep.2020.05.001
sha: 
doc_id: 345910
cord_uid: o78scael

Resumen Objectifs: La pandémie de Covid-19 touche à ce jour plus de 3,000,000 de personnes à travers le monde et les mesures de prévention ont conduit au confinement de plus de la moitié de l’humanité. La communauté scientifique et les autorités politiques redoutent une épidémie de suicides secondaires à cette crise. L’objectif de cette revue de la littérature est d’analyser l’impact de la pandémie de Covid-19 sur les dimensions du processus suicidaire, son interaction avec les différents facteurs de risque. Nous proposons également des solutions innovantes pour y remédier. Méthodes: Nous avons réalisé une revue narrative des articles internationaux traitant des grandes pandémies (Covid-19, SRAS) et de leur influence sur la vulnérabilité suicidaire. Résultats: De nombreux facteurs sont susceptibles de majorer l’émergence d’idées de suicide et le passage à l’acte suicidaire au cours de cette crise. La distanciation et le confinement pourraient favoriser un sentiment de déconnexion et la perception d’une douleur sociale chez les individus vulnérables. Certaines populations déjà «à risque suicidaire élevé» pourraient être encore fragilisées par la pandémie actuelle: personnes âgées, personnel médical et individus exposés à une forte précarité économique. Plusieurs solutions innovantes adaptées aux contraintes de la distanciation et du confinement permettront de prévenir le risque suicidaire: outils de santé connectée, protocole VigilanS, Thérapie Comportementale et Cognitive de troisième vague et pratique artistique. Conclusions: Il est possible que cette crise inédite exacerbe certaines dimensions du processus suicidaire. Cependant, à l’heure de l’innovation, plusieurs outils de prévention du suicide ont toute leur place dans les nouveaux modes de soins et devront être expérimentés à grande échelle. Abstract Objective: The Covid-19 pandemic affected today more than 3,000,000 worldwide, and more than half of humanity has been placed in quarantine. The scientific community and the political authorities fear an epidemic of suicide secondary to this crisis. The aim of this review is to analyze the impact of the Covid-19 pandemic on the dimensions of the suicidal process and its interaction with the various risk factors. We also propose innovative strategies to manage suicidal behavior in the context of pandemic. Methods: We carried out a narrative review of international publications dealing with major pandemics (Covid-19, SARS) and their influence on suicidal vulnerability. Results: Many factors are likely to increase the emergence of suicidal ideation and suicide attempts during this crisis. Social distancing and quarantine could increase the feeling of disconnection and the perception of social pain in vulnerable individuals. Some populations at high suicidal risk could be further impacted by the current pandemic: the elderly, medical staff and individuals exposed to economic insecurity. Several innovative tools adapted to the constraints of social distancing and quarantine may prevent suicide risk: e-health, VigilanS, buddhist-derived practices and art engagement. Conclusions: This unprecedented crisis may interact with certain dimensions of the suicidal process. However it is time to innovate. Several suicide prevention tools all have their place in new modes of care and should be tested on a large scale.

Aujourd'hui, la pandémie de coronavirus (COVID-19) touche plus de 3 000 000 de personnes à travers le monde (Johns Hopkins Coronavirus Resource Center). La forte prévalence des cas et la contagiosité élevée de cette infection ont contraint les autorités sanitaires à instaurer en urgence des mesures de distanciation sociale [1] . Au-delà de la mortalité liée aux complications directes de l'infection, le risque d'une « vague » de suicides est redouté par la communauté scientifique [2] et les autorités politiques [3] . À l'échelle d'une population le lien entre adversité et suicide est complexe. Par exemple, lors de la même décennie, le taux de suicide a augmenté lors de l'épidémie de grippe espagnole mais pas au cours de la première guerre mondiale [4] . La diminution des facteurs d'intégration J o u r n a l P r e -p r o o f sociale lors de l'épidémie de grippe espagnole est probablement un élément de compréhension, conformément à la théorie sociale du suicide de Durkheim [5] . La situation actuelle liée au COVID soulève le paradoxe d'une société mondialisée favorisant à la fois l'expansion virale à travers les échanges, et d'une « épidémie de solitude » via le confinement [6] . Il est donc important d'analyser les facteurs qui pourraient majorer le risque de gestes suicidaires afin de mieux les prévenir [7] 

La mise en quarantaine est liée à un certain degré d'incertitude du diagnostic et du statut infectieux, les individus suspects d'infection n'étant pas nécessairement testés [8] . Cette incertitude est susceptible de favoriser l'émergence d'idées ou le passage à l'acte suicidaire.

En outre, l'annonce des premiers décès et de la progression des cas a été associée à une majoration du niveau d'anxiété dans la population [9] . L'évitement des contacts sociaux plusieurs semaines après la fin de la période de confinement a été rapporté chez les personnels soignants [10] , et en population générale [11] . Au Canada une part importante des 1 057 individus confinés lors de l'épidémie de SRAS a présenté peur (20 %), tristesse (18 %), ou encore culpabilité (10 %) [11] . Certains symptômes persistent à trois ans : abus de substances, dépendance à l'alcool, stress post-traumatique [12] . Or, le stress post-J o u r n a l P r e -p r o o f traumatique majore l'émergence d'idées suicidaires, la comorbidité dépressive [13] et les symptômes dissociatifs [14] .

Bien que l'effet du confinement sur la prévalence et les modalités de consommation d'alcool soit à ce jour encore discuté, une majoration du mésusage, le développement d'un trouble lié à l'usage de l'alcool ou une rechute, sont probables [15] et pourraient favoriser le passage à l'acte suicidaire [16] . Les premières données issues de Chine révèlent une prévalence du mésusage d'alcool jusqu'à 30 %, risque particulièrement élevé chez les hommes et les jeunes [17] . Le mésusage d'alcool affectait particulièrement les soignants ayant été mis en quarantaine ou au contact de patients infectés encore trois ans après l'épidémie de SRAS de 2003 [12] . La question d'une modification des habitudes de consommation d'alcool dans ce contexte du confinement reste en suspens, et doit être étudiée en regard de la fermeture des lieux dédiés à la consommation récréative. Si cette dernière est de fait impossible, le maintien 

Les êtres humains étant des êtres sociaux, le revers de l'application des mesures de distanciation sociale pourrait être d'augmenter le risque de suicide via la solitude ou l'isolement, la stigmatisation ou le rejet, et l'augmentation des violences domestiques.

La mise en quarantaine des individus à risque ou infectés induit un isolement [18] qui exacerbe les vulnérabilités individuelles et collectives tout en limitant les possibilités de soutien [19] . Il est probable que la restriction de la pratique religieuse collective ou que la progression des violences domestiques déjà observée dans de nombreux pays [20] ait un impact négatif sur J o u r n a l P r e -p r o o f l'évolution des taux de suicide [21, 22] . Reynolds [11] . L'effet de la stigmatisation a été souligné, notamment quand l'Organisation Mondiale de la Santé a mis en garde sur le fait que les Chinois étaient victimes de xénophobie et de rejet dans le cadre de l'épidémie de Covid-19.

Les études liées au SRAS ont mis en lumière un phénomène de stigmatisation très variable touchant de 9,7 % à 48,7 % des individus infectés. La stigmatisation concerne l'individu malade et son entourage [18] mais cible également sa nationalité ou son lieu de résidence. Ce sujet mérite de l'attention dans la mesure où le lien entre stigmatisation et idées de suicide a été rapporté dans des populations atteintes d'autres maladies virales telle que le VIH [23] .

L'isolement et la solitude (sentiment subjectif de détresse sociale) sont des facteurs de risque de suicide [24] . En outre, le sentiment de solitude et la perception d'un rejet génèrent une hypersensibilité aux menaces sociales [25] qui majore les difficultés relationnelles. Au niveau biologique, ces phénomènes ont été associés à une augmentation de l'activité de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien [26] et du niveau d'inflammation périphérique [27] . Ces deux caractéristiques sont positivement associées au risque suicidaire [28] [29] [30] et induisent des modifications structurelles cérébrales pouvant affecter la régulation des émotions et les cognitions sociales [31] .

Les premiers efforts de description de la pathogénie de l'infection à Covid-19 se sont concentrés sur le tropisme respiratoire, l'aspect immunologique et inflammatoire. Cependant, certaines données laissent supposer l'existence de possibles atteintes neuropsychiatriques à moyen terme [32] . Les données issues d'autres infections virales respiratoires permettent d'identifier certains phénotypes cliniques à risque de suicide. Une forte association entre J o u r n a l P r e -p r o o f trouble de l'humeur et la présence d'anticorps dirigés contre les virus de la grippe A, de la grippe B et une souche de coronavirus (HCov-NL63) a été retrouvée en comparaison à des sujets contrôles [33] . Or la séropositivité à la grippe B était significativement associée à l'histoire de tentative de suicide (OR=2,53, CI 1, 33 -4,80) . Une forte association entre la séropositivité au coronavirus et la survenue de symptômes psychotiques a aussi été rapportée (OR = 3,10, CI = 1.27-7,58) [34] . Plusieurs mécanismes sont susceptibles d'être à l'oeuvre dans l'atteinte cérébrale secondaire à l'infection : transport axonal rétrograde depuis la muqueuse respiratoire, inflammation périphérique modulant le fonctionnement cérébral [35] , migration des cellules mononuclées transportant le virus à travers la barrière hémato-encéphalique [32] .

D'une façon générale, l'exposition aux agents infectieux a été reconnue comme facteur aggravant le risque de passage à l'acte auto-agressif [36] . En outre, cette association est différentielle et dépend de la sévérité de l'infection [37] . Les causes potentiellement sousjacentes sont multiples : L'infection et les modifications inflammatoires en elles-mêmes pourraient majorer le risque [29] ; la modification du microbiote, secondaire à l'utilisation d'agents anti-infectieux et son influence sur le système nerveux central, pourrait également être impliquée [37] ou encore un biais liant l'occurrence du diagnostic d'infection et recherche de soins chez les patients en crise suicidaire [37] .

Finalement, les recherches les plus récentes sur le Covid-19 ont montré que l'enzyme de conversion pouvait se lier au virus et favoriser sa pénétration dans l'organisme [38] . Des recherches antérieures ont également établi que certaines particularités du système rénineangiotensine (RA) étaient impliquées dans la vulnérabilité suicidaire et notamment l'utilisation de bloqueurs du récepteur de l'angiotensine [39] . De même, le polymorphisme insertion/délétion de l'enzyme de conversion est associé au suicide [40] . Ces données J o u r n a l P r e -p r o o f soulèvent plusieurs hypothèses quant à l'interaction entre Covid-19 et conduites suicidaires, infection, inflammation, système RA… qui devront être étudiées.

Le modèle stress-vulnérabilité des conduites suicidaires suppose que seuls les individus porteurs d'une vulnérabilité spécifique, lorsqu'ils sont soumis à un stress, vont passer à l'acte suicidaire [41] . La crise du Covid-19 contribue à aggraver la vulnérabilité suicidaire dans des populations déjà fragilisées : personnes âgées, sans-abris, migrants, personnes ayant des antécédents psychiatriques [42] .

L'épidémie de COVID fait craindre une plus forte prévalence de symptômes dépressifs chez les plus de 55 ans [43] . Les taux de décès par infection sont élevés chez les plus de 60 ans (plus de 5 %) [44] renforçant les mesures de confinement pour ces sujets. Mais la protection des personnes âgées vis-à-vis du virus pourrait favoriser le sentiment de stigmatisation [45] .

L'évaluation psychologique de 3 005 individus âgés de 57 à 85 ans montre que le sentiment de solitude prédit un niveau élevé de dépression et d'anxiété [46] . La solitude est également liée à un recours accru aux services de santé chez les plus de 60 ans [47] , à un sentiment de déconnexion, une aggravation de troubles cognitifs préexistant et à une forte probabilité de passage à l'acte suicidaire [48] . Aussi, chez les sujets âgés, la solitude est associée à des modifications biologiques participant à la vulnérabilité suicidaire [49] : élévation des marqueurs inflammatoires périphériques et expansion des cellules sanguines mononuclées [50] . En 2003, l'épidémie de SRAS a été associée à une augmentation du taux de suicide chez les sujets âgés. Les autopsies psychologiques ont établi une forte association des décès avec la crainte d'être contaminé et le sentiment d'être un fardeau pour l'entourage [51] . Des limites importantes sont toutefois à anticiper. L'acceptabilité de ces outils est encore mal connue et dépendra certainement des changements qu'opérera cette crise sur la question de l'accès aux données numériques personnelles [76] . Ces méthodes sont associées à un risque J o u r n a l P r e -p r o o f fonctionnel, celui de déployer un système numérique parallèle à celui utilisé par les systèmes d'information hospitaliers, eux-mêmes rarement interopérables [77] .

Le protocole VigilanS : un dispositif de prévention, un outil de veille VigilanS est un dispositif de veille en place depuis 2015, destiné aux personnes ayant réalisé un geste suicidaire et qui s'étend progressivement sur tout le territoire français. Ce dispositif est centré sur le contact du patient et une ressource téléphonique suivant la sortie d'hospitalisation [78] . La crise du Covid-19 a engendré une nécessité de réorganisation rapide afin d'ajuster au mieux les réponses aux nouveaux besoins repérés [79] .

Le dispositif VigilanS est au centre de tous ces impératifs et permet d'avoir une vision en temps réel de l'évolution des conduites suicidaires [80] . Une évaluation fine des modifications induites par le contexte sur l'épidémiologie des conduites suicidaires est en cours à partir des données recueillies par les centres VigilanS. Déjà quelques tendances ont pu être remarquées.

En ce qui concerne le rythme d'inclusion des patients ayant réalisé un geste suicidaire, on retrouve une baisse d'environ un tiers dès la semaine de confinement (le 17 mars 2020), avec une reprise progressive mais à des niveaux qui restent moindres qu'attendus les semaines suivantes. L'explication à cette baisse est difficile à cerner mais peut correspondre à la désorganisation des services d'urgence, une baisse des médicalisations des gestes suicidaires, ou même à une baisse des comportements suicidaires. En effet, le confinement a pu renforcer la perception du lien social nous unissant dans ce contexte de crise ainsi qu'augmenter la possibilité d'une surveillance accrue par les proches. La question d'une augmentation des gestes suicidaires graves n'est pas apparue dans l'activité recensée, mais il est possible qu'une hospitalisation plus longue aboutisse à une inclusion qui sera décalée dans le temps.

L'utilisation du numéro d'appel VigilanS par les patients a, lui aussi, fortement baissé la [81] . La compréhension fine de la perception de soi (ou « idée de Je ») derrière toutes les expériences est fondamentale. Si la compréhension du « Je » est erronée, toutes les interventions visant à diminuer la souffrance de ce « Je » le seront par conséquent [82] . La théorie de l'addiction ontologique explique qu'habituellement, quand un individu pense à luimême (« Je »), il/elle se perçoit comme une entité isolée, intrinsèque, séparée du reste du monde et du bien-être (de la satisfaction, de la valeur) [83] . Cette expérience de vide, manque, insatisfaction, est une dimension particulièrement importante dans le trouble borderline [84] fortement associé aux comportements suicidaires [85] . Lors de la pandémie H1N1 de 2009, était retrouvée une association entre intolérance à l'incertitude, perception de soi altérée et anxiété [85] . Losada-Baltar et al. ont mis en évidence une association entre perception de soi altérée et sentiment de solitude en situation de confinement dû à la pandémie de COVID-19

Page 14 of 24 J o u r n a l P r e -p r o o f [53] . La littérature rapporte que le contact social ne contrecarre pas nécessairement le sentiment de solitude (car il est relié à la perception individuelle de connexion sociale) [87] ; [88] . Plutôt que d'être une cause de souffrance en soi, la pandémie avec confinement est un miroir grossissant des habitudes mentales, ayant pour racine la perception de soi. La tension intérieure et la dépendance à ne ressentir que des sensations agréables engendre la recherche de stratégies de plaisir ou soulagement immédiats pour rompre l'inconfort existentiel). Les 

La crise de Covid-19 est inédite à de nombreux égards, et pourrait exacerber certaines dimensions du processus suicidaire à travers son impact psychique, social, économique ou encore biologique.

Cette crise ouvre également certaines perspectives en termes de recherche, de prévention et de traitement de la crise suicidaire. Le confinement imposé à une large partie de la population mondiale constitue un modèle expérimental naturel des effets délétères de l'isolement sur la santé psychique. L'atteinte inflammatoire et neuropsychiatrique associée à l'infection est une fenêtre pour mieux appréhender l'impact de ces processus sur les conduites suicidaires. Enfin, le confinement à grande échelle est l'occasion de mettre en place des méthodes individuelles et innovantes de prévention des conduites suicidaires et de soins, réalisables à distance, et d'expérimenter de nouveaux modes de relation entre le médecin et son patient.

Epidemiology, causes, clinical manifestation and diagnosis, prevention and control of coronavirus disease (COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review

Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic

Trump worries US will see « suicides by the thousands » if coronavirus devastates economy

The impact of epidemic, war, prohibition and media on suicide: United States, 1910-1920

Keep Socially (but Not Physically) Connected and Carry on: Preventing Suicide in the Age of COVID-19

Suicide prevention during the COVID-19 outbreak

The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence

The emotional impact of Coronavirus 2019-nCoV (new Coronavirus disease)

The relevance of psychosocial variables and working conditions in predicting nurses' coping strategies during the SARS crisis: an online questionnaire survey

Understanding, compliance and psychological impact of the SARS quarantine experience

Alcohol Abuse/Dependence Symptoms Among Hospital Employees Exposed to a SARS Outbreak

Post-traumatic stress disorder and suicide risk: a systematic review

The link between dissociation and both suicide attempts and non-suicidal self-injury: Meta-analyses

Alcohol use and misuse during the COVID-19 pandemic: a potential public health crisis? Lancet Public Health

A case-crossover study of acute alcohol use and suicide attempt

Epidemic of COVID-19 in China and associated Psychological Problems

Psychological Distress among Ebola Survivors Discharged from an Ebola Treatment Unit in Monrovia, Liberia -A Qualitative Study. Front Public Health

COVID-19: Reducing the risk of infection might increase the risk of intimate partner violence

Life in the pandemic: Social isolation and mental health

Disponible sur

Suicide Mortality and Coronavirus Disease 2019-A Perfect Storm? JAMA Psychiatry

Preventing Suicide in Rural Communities During the COVID-19 Pandemic

Disponible sur

Psychosocial health and suicidal ideation among people living with HIV/AIDS: A cross-sectional study in Nanjing, China

A population-based survey of the characteristics of high school students with and without a history of suicidal behavior

A Quantitative Meta-Analysis of Functional Imaging Studies of Social Rejection

The Neuroendocrinology of Social Isolation

Black sheep get the blues: A psychobiological model of social rejection and depression

Biological bases of suicidal behaviours: A narrative review

Disponible sur

A meta-analysis of cytokines in suicidal behavior

Dexamethasone Suppression Test May Predict More Severe/Violent Suicidal Behavior

Psychological Pain, Depression, and Suicide: Recent Evidences and Future Directions

Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms

Association of seropositivity for influenza and coronaviruses with history of mood disorders and suicide attempts

Coronavirus Immunoreactivity in Individuals With a Recent Onset of Psychotic Symptoms

Association between baseline pro-inflammatory cytokines and brain activation during social exclusion in patients with vulnerability to suicide and depressive disorder

Anti-infective Agents, and Risk of Deliberate Self-harm and Suicide in a Young Cohort: A Nationwide Study

Anti-infective Medications, and Suicidal Behavior: An Association Bearing Further Investigation

COVID-19 and the cardiovascular system

Association Between Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, Angiotensin Receptor Blockers, and Suicide

Angiotensin Iconverting enzyme I/D polymorphism and suicidal behaviors

Stress-Diathesis Model of Suicidal Behavior

Frontiers in Neuroscience). Disponible sur

COVID-19 and mental health: A review of the existing literature

Mental health services for older adults in China during the COVID-19 outbreak

Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis

There is nothing new under the sun: Ageism and intergenerational tension in the age of the COVID-19 outbreak

Social disconnectedness, perceived isolation, and symptoms of depression and anxiety among older Americans (NSHAP): a longitudinal mediation analysis

Loneliness as a public health issue: the impact of loneliness on health care utilization among older adults

Suicide in older adults: current perspectives

Role of Inflammation in Suicide: From Mechanisms to Treatment

Myeloid differentiation architecture of leukocyte transcriptome dynamics in perceived social isolation

The impact of epidemic outbreak: The case of severe acute respiratory syndrome (SARS) and suicide among older adults in Hong Kong

Mental health burden for the public affected by the COVID-19 outbreak in China: Who will be the high-risk group?

We're staying at home". Association of self-perceptions of aging, personal and family resources and loneliness with psychological distress during the lock-down period of COVID-19

Addressing the COVID-19 Pandemic in Populations With Serious Mental Illness

A systematic review on gender-specific suicide mortality in medical doctors

Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease

Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic. B MJ [Internet

Occupational moral injury and mental health: systematic review and meta-analysis

The interpersonal theory of suicide: A systematic review and meta-analysis of a decade of cross-national research

If the world fails to protect the economy, COVID-19 will damage health not just now but also in the future

Sociodemographic Antecedent Validators of Suicidal Behavior: A Review of Recent Literature. Curr Psychiatry Rep

Disponible sur

Worldwide impact of economic cycles on suicide trends over 3 decades: differences according to level of development. A mixed effect model s tudy

Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy

The Baffling Case of Ischemic Stroke Disappearance from the Casualty Department in the COVID-19 Era

Mental stress as an acute trigger of ischemic left ventricular dysfunction and blood pressure elevation in coronary artery disease

Association Between Work-Related Stress and Coronary Heart Disease: A Review of Prospective Studies Through the Job Strain, Effort-Reward Balance, and Organizational Justice Models. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis

17 Mars 2020. Le Monde.fr [Internet

terrorist attacks in the USA on suicide in areas surrounding the crash sites

An Interactive Online Dashboard for Tracking COVID-19 in U.S. Counties, Cities, and States in Real Time

Prise en charge des patients souffrant de pathologies psychiatriques en situation de confinement à leur domicile

Strategies for analyzing ecological momentary assessment data

Combining mobile-health (mHealth) and artificial intelligence (AI) methods to avoid suicide attempts: the Smartcrises study protocol

A Mobile Text Message Intervention to Reduce Repeat Suicidal Episodes: Design and Development of Reconnecting After a Suicide Attempt (RAFT)

The Bot Will See You Now: A History and Review of Interactive Computerized Mental Health Programs

The eHealth Trust Model: A Patient Privacy Research Framework

The (Re)-Relaunching of the DMP, the French Shared Medical Record: New Features to Improve Uptake and Use

Un exemple de système de veille post-hospitalière des suicidants

Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science

How to understand the mind: the nature and power of the mind

Self-injury and self-concept

Ontological addiction theory: Attachment to me, mine, and I

Exploring the boundaries between borderline personality disorder and suicidal behavior disorder

Borderline personality disorder and suicidality

Intolerance of uncertainty, appraisals, coping, and anxiety: the case of the 2009 H1N1 pandemic

Loneliness and Peer Relations in Childhood

Loneliness in everyday life: cardiovascular activity, psychosocial context, and health behaviors

Acceptance and Commitment Therapy for the Management of Suicidal Patients: A Randomized Controlled Trial

Acceptance and commitment therapy for management of suicidal patients: a pilot study

The New Meditation Handbook (US

What is the evidence on the role of the arts in improving health and well-being? A scoping review

Arts as a vehicle for community building and postdisaster development

Quantitatively Improved Treatment Outcomes for Combat-Associated PTSD With Adjunctive Art Therapy: Randomized Controlled Trial. Art Ther

Observational study of associations between visual imagery and measures of depression, anxiety and post-traumatic stress among active-duty military service members with traumatic brain injury at the Walter Reed National Military Medical Center

Functional nearinfrared spectroscopy assessment of reward perception based on visual self-expression: Coloring, doodling, and free drawing