key: cord-345139-gyvlikye authors: Izquierdo-Domínguez, Adriana; Rojas-Lechuga, María Jesús; Mullol, Joaquim; Alobid, Isam title: Pérdida del sentido del olfato durante la pandemia COVID-19 date: 2020-06-12 journal: Med Clin (Barc) DOI: 10.1016/j.medcli.2020.06.006 sha: doc_id: 345139 cord_uid: gyvlikye nan En las últimas dos décadas, la humanidad ha sufrido infecciones fatales por otros coronavirus: el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) en 2002 y el Síndrome Respiratorio de Medio Oriente (MERS) en 2012. Recientemente, se ha descrito un nuevo coronavirus denominado SARS-CoV-2, cuya infección en humanos fue denominada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la COVID-19 1 . Basándonos en un reciente meta-análisis realizado en China (38 estudios con un total de 3.062 pacientes con COVID- 19) , los síntomas identificados más frecuentes fueron: fiebre, fatiga, tos, disnea y expectoración, y menos presentes: rinorrea, cefalea y odinofagia, siendo asintomáticos un porcentaje relativamente bajo de pacientes (11%) 1 . Los hallazgos de laboratorio más frecuentes incluyeron linfocitopenia, elevación de la proteína C reactiva (PCR), lactato deshidrogenasa (LDH), dímero D y velocidad de sedimentación globular (VSG). En la radiografía o tomografía computarizada (TC) de tórax el patrón en vidrio deslustrado aislado o en combinación con consolidaciones pulmonares, compatibles con neumonía bilateral, fueron los hallazgos mas característicos; El diagnóstico de SARS-CoV-2 se realiza actualmente mediante la prueba de transcriptasa inversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) para identificar la secuencia homóloga del ácido nucleico del virus SARS-CoV-2 en muestras de hisopado nasofaríngeo y/o orofaríngeo 1,2 . Con la edad aumenta la susceptibilidad a la infección sintomática, así como la tasa de neumonía y de fatalidad, en comparación con grupos de menor edad. Las comorbilidades de los pacientes, como la enfermedad cardiovascular, incluida la hipertensión arterial esencial, la enfermedad coronaria o la diabetes mellitus, muestran peor evolución clínica en los pacientes con la COVID-19 1 . El neuroepitelio olfativo humano constituye el 1,25% de la mucosa nasal y cubre un área de 8-10 cm 2 situada por debajo de la lámina cribosa, la parte superior del tabique nasal y los cornetes superiores. Aproximadamente 10 millones de las dendritas de las neuronas sensoriales bipolares olfativas en el bulbo olfatorio se proyectan en la mucosa, los odorantes que alcanzan el neuroepitelio olfatorio se disuelven en la capa mucosa y se unen activando los receptores olfativos específicos mediante una interacción compleja que requiere proteínas específicas de unión. Un olor es capaz de activar múltiples tipos de receptores en diversos grados 3 . Las neuronas sensoriales olfativas envían el mensaje químico por impulsos nerviosos hasta los glomérulos olfativos del bulbo olfatorio. La información, procesada e integrada en el lóbulo temporal). El olfato es el único sentido que no hace sinapsis en el tálamo y se dirige a la corteza cerebral primaria. El ser humano, tiene aproximadamente 350 genes odorantes funcionales que codifican receptores de proteínas que interactúan con su propio subconjunto de sustancias químicas o sustancias que conducen al complejo mecanismo de identificación del olor 3 (Figura 1). El olfato desempeña un papel importante en la vida diaria. Influye en la selección de alimentos e ingesta de nutrientes, la identificación y disfrute de los alimentos, la relaciones interpersonales, la calidad de vida (CdV) en general y la detección de sustancias potencialmente tóxicas y nocivas siendo por ello importante para la seguridad por intoxicación alimentaria o por agentes tóxicos 4 . La disfunción olfatoria (DO) se puede clasificar en cuantitativa, que implica alteración en la intensidad, o cualitativa, en la que cambia la calidad de la percepción de los olores. Mientras que la función olfatoria normal se define como normosmia, los trastornos cuantitativos se clasifican en pérdida parcial (hiposmia) o total (anosmia) del olfato 4 . Fisiológicamente, la percepción olfativa, tanto en detección, memoria, como identificación, empeoran con la edad. Si bien la detección del olor aumenta y alcanza su punto máximo durante la tercera-cuarta década de la vida, el reconocimiento/memoria e identificación de los diferentes olores disminuye después de la sexta década 5 . La asociación entre la DO y el tabaquismo es controvertida en la literatura actual. Algunos estudios describen un impacto negativo mientras en otros el impacto es positivo sobre el efecto del tabaco en el olfato 5 . Sin embargo, el cese del hábito tabáquico parece mejorar la función olfativa. Un estudio que incluyó a 3.900 pacientes con pérdida olfativa, 521 fumadores activos y 316 exfumadores, concluyó que los pacientes con tabaquismo activo no tenían una función olfatoria significativamente menor 6 . Muchas enfermedades pueden estar asociadas con la DO, incluyendo las causas congénitas, los trastornos post infecciosos, las enfermedades rinosinusales, el traumatismo craneoencefálico (TCE) y las enfermedades neurodegenerativas, entre otras 3 . a) La anosmia congénita (hipoplasia o aplasia de los bulbos y las estructuras olfatorias) es muy infrecuente y puede presentarse de forma aislada o como síndrome, por lo que se recomienda descartar los síndromes de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrópico) y Turner esta prueba, los olores (n=40) son liberados rascando el aroma microencapsulado en una etiqueta montada en un papel. Mediante este test clasificamos la DO entre anosmia, hiposmia leve, moderada y grave. 7 Pueden estudiarse todas las sustancias o un determinado número de ellas y puede ser cuantitativo o cualitativo. Se habla de estudio cuantitativo al referirse a la cantidad de olor necesitado para ser detectado (umbral olfativo) y tiene por objeto el estudio de las variaciones olfativas en función de la concentración de la sustancia olorosa y de la cantidad de los olores detectados, dando un resultado de anosmia (pérdida total), hiposmia (pérdida parcial) o normosmia (olfato normal). El estudio cualitativo analiza la capacidad para describir cualidades de los olores, evaluando aquí las variaciones cualitativas de las sustancias odorantes empleadas, analizando el error en la respuesta sobre un olor conocido a partir de una lista de cuatro o cinco alternativas, de las que sólo una es correcta (identificación forzada). Estas pruebas ayudan a estudiar la identificación de olores, la discriminación olfativa y/o el umbral olfativo del paciente. Son pruebas indicadas en el diagnóstico de la DO y de su gravedad pero también para hacer un seguimiento de la progresión o reversión de la pérdida del olfato. La metodología debe ser validada y realizada por un profesional sanitario bien entrenado. Una herramienta sencilla, rápida y fácil de realizar es la Escala Visual Analógica. Se trata de una línea horizontal de 10 cm de largo, siendo 0 sin pérdida del olfato y 10 pérdida total del olfato, que el paciente debe cruzar con una raya por el lugar que considere oportuno. Especialmente utilizadas en el ámbito de la investigación, se han desarrollado pruebas objetivas en las que los datos no dependen de la subjetividad del paciente [5] [6] [7] . Entre ellas destacan las exploraciones electrofisiológicas del olfato (electro-olfatograma, potenciales evocados olfatorios), las pruebas de imagen estructurales y funcionales olfatorias, y biopsias de la región olfativa. Las limitaciones que tienen es que sólo pueden realizarse en centros muy especializados, además no discriminan entre las diferentes causas de la DO y tampoco proporcionan información sobre la posible localización de las lesiones. -Electroolfatograma: consiste en el registro de la magnitud de la actividad eléctrica del epitelio olfatorio nasal aplicando estímulos olfativos mientras se registra la actividad mediante electrodos intranasales aplicados por el especialista. Habitualmente, esta prueba es mal tolerada por los pacientes. -Potenciales evocados olfatorios: consiste en la recogida de la actividad eléctrica (del bulbo olfatorio y/o la corteza frontal) mediante electrodos externos mientras se aplican estímulos olfativos. Para un registro de calidad deben estabilizarse la temperatura de la -Tomografía por emisión de positrones: mide indirectamente la función cerebral, mediante radioisótopos que permiten ilustrar funciones cerebrales, teniendo la ventaja exclusiva de proporcionar medición in vivo de la función específica del cerebro, como en las respuestas corticales a olores. -Resonancia magnética funcional: a diferencia de la anterior no precisa material radioactivo y detecta la actividad cerebral mediante la realización de tareas psicocognitivas, sensoriales o motoras del paciente. Permite localizar áreas corticales que se activan en diferentes áreas del cerebro ante estímulos olfatorios: corteza entorrinal, amígdala, ínsula, putamen y corteza visual. La presentación de DO en las infecciones virales como el resfriado común o la gripe es muy frecuente y muchos virus pueden conducir a la DO a través de una reacción inflamatoria en la mucosa nasal, con mayor producción de mucosidad (rinorrea), y del neuroepitelio olfatorio. Los agentes más conocidos son el rinovirus, parainfluenza, Epstein-Barr y otros coronavirus. El seguimiento de la pérdida de olfato post viral mostró que más del 80% de los pacientes presentaron recuperación subjetiva después de un año. La fisiopatología exacta de la DO post viral continúa en estudio. No hay síntomas específicos de las vías respiratorias superiores que permitan distinguir la COVID-19 de manera confiable de otros tipos de infecciones respiratorias virales 3 . Parecen probables dos causas: a) durante la infección de las vías respiratorias superiores la pérdida de olfato se produce como resultado de la inflamación nasal, el edema de la mucosa y la obstrucción del flujo de aire hacia la rima olfatoria; y/o b) la pérdida post viral del olfato se produce por infección e inflamación directa de la mucosa olfativa con la consiguiente neurodegeneración del neuroepitelio olfativo. El daño del sistema olfatorio periférico y su Page 7 of 17 J o u r n a l P r e -p r o o f 7 de 17 disfunción, con la consiguiente hiposmia e incluso anosmia, podría ser un indicador relevante de la progresión de la enfermedad 8 (Figura 2). Actualmente está habiendo un incremento de publicaciones sobre la frecuencia de la DO en pacientes con COVID-19 que varían del 5 al 85% según los países y los estudios (Figura 3), pudiendo clasificarlos según regiones y continentes: Asia (China, Singapur, Wuhan, Korea), Europa (Italia, Francia, Reino Unido, España) y América. Uno de los primeros estudios publicados es de Irán, basado en encuestas telefónicas, en el que se evidenció un aumento significativo en la anosmia de nueva aparición desde el brote de COVID-19. Además informaron de una fuerte correlación entre el número de casos de hiposmia/anosmia autoinformados y los casos de COVID-19, con una frecuencia del 87% de DO 9 . Otra serie de casos (n=23) estudiada también en Irán sobre olfato en pacientes COVID-19 mostró que el 83% de sus pacientes presentaron DO 10 mientras otro estudio (n=42) realizado en Israel informó DO en el 35,7% 11 . Un estudio en China en pacientes hospitalizados por COVID-19 con neumonía mostró una pérdida del olfato y del gusto de solo 5,1% y 5,6%, respectivamente 12 . En este estudio, realizado por neurólogos, los datos se recopilaron retrospectivamente de las historias clínicas, lo que podría haber llevado a una subestimación de la prevalencia real. Estos síntomas nasales podrían no haberse informado espontáneamente al no interrogarse a los pacientes de forma dirigida y no reflejarse por tanto en la historia clínica. Wee et al. concluyeron en el estudio de una cohorte asiática (n=154) realizado en Singapur que la DO autoinformada tenía una alta especificidad como criterio de detección para la COVID-19. Los pacientes con COVID-19 parecían tener mayores probabilidades de DO (22,7%) en comparación con aquellos positivos para otros virus respiratorios 13 . En Korea incluyeron mediante entrevista telefónica 3.191 pacientes y encontraron anosmia en el 15% de los pacientes COVID-19 al inicio de la enfermedad 14 . El primer estudio europeo incluyó a 59 pacientes hospitalizados en Italia. El 33,9% informaron un trastorno en el gusto o en el olfato, y 18,6% ambos síntomas. 20,3% presentaron los síntomas antes del ingreso hospitalario, mientras que 13,5% los experimentaron durante la difícil plantear metodológicamente la realización de pruebas de olfato (olfatometría, EVA). Los futuros estudios que utilicen pruebas psicométricas de olfato serán muy importantes para corroborar estas evaluaciones subjetivas de pérdida de olfato informadas por los pacientes. En la actualidad sólo hay dos estudios que han empleado alguna herramienta cuantitativa para el olfato. Moein et al. en Irán utilizaron la prueba de identificación UPSIT que demostró que el 98% de los pacientes con COVID-19 (n= 60) presentaban algún tipo de DO, con un 33% de pérdida grave y un 58% de anosmia 28 . Otro estudio en Italia utilizó la olfatometría CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center) encontrando una DO del 73,6% (53 pacientes) de los pacientes con COVID-19 (n=72) 29 . Tres de cada cuatro pacientes COVID-19 presentan una mejoría de la DO al mes del diagnóstico 26 . Esta mejoría a lo largo del tiempo sugeriría una acción competitiva del virus sobre los receptores de las células olfativas y gustativas o fenómenos inflamatorios locales, en lugar de un daño permanente del neuroepitelio olfativo. En caso de que persista DO puede ser razonable considerar el tratamiento. Se desconoce la eficacia de los tratamientos disponibles para la OD postviral. El entrenamiento olfativo (EO) implica la repetición y el olfateo deliberado de un conjunto de olores (limón, rosa, clavo y eucalipto) durante 20 segundos cada uno (dos veces al día) durante al menos 3 meses. Damm et al. realizaron un estudio aleatorizado, controlado y multicéntrico concluyendo que el EO es un procedimiento seguro y útil en pacientes que lo empiezan dentro de los primeros 12 meses tras el inicio de la DO. El EO mejora la DO, y el uso de olores a concentraciones altas es beneficioso para la mejoría del olfato 30 . Los glucocorticoides orales e intranasales se han utilizado para excluir un componente inflamatorio. Sin embargo, actualmente no se recomiendan para las personas con COVID-19 debido a la falta de evidencia científica y riesgo de efectos adversos. En cambio, los pacientes que estaban usando glucocorticoides intranasales antes de desarrollar COVID-19, dicha medicación debe continuarse 4 . Otros tratamientos que han demostrado ser prometedores en anosmia postviral son: -Citrato de sodio intranasal, que se cree que modula las cascadas de transducción del receptor olfativo. Sin embargo, hasta la fecha, no hay evidencia de que estas terapias sean efectivas en pacientes con DO relacionado con COVID-19. Se necesitan estudios clínicos a largo tiempo para investigar la resolución espontánea y la duración de la DO y para definir el manejo terapéutico de los pacientes que presentan anosmia permanente. Una DO repentina y grave en el marco de la pandemia COVID-19 y en ausencia de otras enfermedades respiratorias como la rinitis alérgica, la rinosinusitis aguda o crónica, debe alertar a los médicos sobre la posibilidad de tener SARS-CoV-2. Estudiar el sentido del olfato en personas con sospecha clínica de infección puede ser útil para identificar pacientes que requieran medidas de aislamiento y/o tratamiento inicial. Una pandemia de rápida instauración y progresión como la COVID-19 requiere técnicas de investigación igualmente ágiles que utilicen la recopilación de datos en tiempo real. Evaluar la pérdida del olfato con olfatometría (predominantemente aquellas de uso individualizado) o incluso mediante una EVA podría ayudar a la detección temprana de pacientes infectados y podría reducir el número de contagios evitando la propagación del virus. Durante la pandemia COVID-19, se aconseja a aquellos pacientes con pérdida repentina y grave del sentido del olfato, iniciar medidas de distanciamiento social, aislamiento domiciliario preventivo y realizar pruebas de diagnóstico para el SARS-CoV-2 cuando sea posible. Finalmente, debe valorarse la posibilidad de realizar entrenamiento olfativo en pacientes con pérdida permanente del olfato, tras un mes de falta de recuperación del olfato. 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