key: cord-320645-wu0sdbrk
authors: Hakim, Radwan; Motreff, Pascal; Range, Grégoire
title: COVID-19 et SCA ST+
date: 2020-10-01
journal: Ann Cardiol Angeiol (Paris)
DOI: 10.1016/j.ancard.2020.09.034
sha: 
doc_id: 320645
cord_uid: wu0sdbrk

La pandémie du COVID-19 a eu un impact inattendu sur les urgences cardiovasculaires, en particulier le SCA ST+. Le registre France PCI et d’autres études à travers le monde ont mis en exergue une baisse notable des infarctus arrivant dans les structures hospitalières. Cette baisse est principalement liée à la peur des patients de venir à l’hôpital et d’y être contaminés. Si les objectifs de délais de revascularisation du SCA ST+ (< 120 min) sont souvent difficiles à tenir en temps normal, ils ont été quasi impossible à atteindre en période de confinement tant les obstacles étaient nombreux. L’allongement des délais et du temps total d’ischémie a conduit à une surmortalité, notamment dans les régions les plus affectées par l’épidémie. Des recommandations de prise en charge des SCA ST+ en période de COVID-19 ont ainsi été édictées par les sociétés savantes. Les SCA ST+ chez les patients porteurs du COVID-19 ont souvent une présentation clinique particulière et l’absence d’obstruction coronaire à l’angiographie est fréquente. Leur pronostic est très sombre. Seules des campagnes d’information du public et une organisation adaptée à la prise en charge des urgences coronaires en période épidémique pourront tenter d’en limiter les effets et éviter d’aggraver à l’avenir une situation sanitaire déjà fragilisée. The COVID-19 pandemic had an unexpected impact on cardiovascular emergencies, particularly STEMI. The France PCI registry and other studies around the world have highlighted a significant decrease in myocardial infarctions arriving at hospital. This decrease is mainly related to patients' fear of coming to the hospital and being contaminated. Although the STEMI revascularization time targets (< 120 min) are often difficult to achieve in normal times, they were almost impossible to achieve in periods of lockdown because of the many obstacles. Longer delays and longer total ischemic time have led to excess mortality, especially in the regions most affected by the epidemic. Recommendations for the management of STEMI during the COVID-19 period have thus been issued by the scientific societies. STEMI in patients with COVID-19 often have an uncommon clinical presentation and the absence of coronary obstruction on angiography is frequent. Their prognosis is very poor. Only public information campaigns and an organization adapted to the management of coronary emergencies during epidemics can try to limit their effects and avoid aggravating an already fragile health situation in the future.

La pandémie du COVID-19 a eu un impact inattendu sur les urgences cardiovasculaires, en particulier le SCA ST+. Le registre France PCI et d'autres études à travers le monde ont mis en exergue une baisse notable des infarctus arrivant dans les structures hospitalières. Cette baisse est principalement liée à la peur des patients de venir à l'hôpital et d'y être contaminés. Si les objectifs de délais de revascularisation du SCA ST+ (< 120 min) sont souvent difficiles à tenir en temps normal, ils ont été quasi impossible à atteindre en période de confinement tant les obstacles étaient nombreux. L'allongement des délais et du temps total d'ischémie a conduit à une surmortalité, notamment dans les régions les plus affectées par l'épidémie. Des recommandations de prise en charge des SCA ST+ en période de COVID-19 ont ainsi été édictées par les sociétés savantes.

Les SCA ST+ chez les patients porteurs du COVID-19 ont souvent une présentation clinique particulière et l'absence d'obstruction coronaire à l'angiographie est fréquente. Leur pronostic est très sombre.

Seules des campagnes d'information du public et une organisation adaptée à la prise en charge des urgences coronaires en période épidémique pourront tenter d'en limiter les effets et éviter d'aggraver à l'avenir une situation sanitaire déjà fragilisée.

Mots-clés : SCA ST+, infarctus du myocarde, COVID-19, pandémie, confinement

The COVID-19 pandemic had an unexpected impact on cardiovascular emergencies, particularly STEMI. The France PCI registry and other studies around the world have highlighted a significant decrease in myocardial infarctions arriving at hospital. This decrease is mainly related to patients' fear of coming to the hospital and being contaminated. Although the STEMI revascularization time targets (< 120 min) are often difficult to achieve in normal times, they were almost impossible to achieve in periods of lockdown because of the many obstacles. Longer delays and longer total ischemic time have led to excess mortality, especially in the regions most affected by the epidemic. Recommendations for the management of STEMI during the COVID-19 period have thus been issued by the scientific societies.

La pandémie au COVID-19 est l'une des plus graves crises sanitaires que le monde ait connu depuis plus d'un siècle. Elle a eu des conséquences dramatiques en termes de santé publique : la première, directe et évidente, est une surmortalité avec bientôt 1 million de décès liées à l'infection ; la seconde, indirecte et inattendue, est son impact sur les autres pathologies, notamment les urgences cardiovasculaires dont l'infarctus du myocarde. Nous allons tenter dans cet article, de vous présenter l'impact de cette épidémie et du confinement sur l'épidémiologie et la prise en charge des syndromes coronariens aigus avec sus décalage du segment ST (SCA ST+).

Grâce au registre France PCI enrichi quotidiennement et de manière automatique par les données des 25 centres participants, nous avons été parmi les premiers à alerter sur une chute brutale de 25 % des admissions en salle de cathétérisme pour SCA ST+ pendant la période épidémique comparée à la même période de l'année précédente [1] (figure 1). Cette baisse concernait l'ensemble des SCA ST + qu'ils soient précoces (< H24) ou tardifs (> H24). Cette baisse était d'autant plus surprenante qu'elle concernait des centres situés dans la partie ouest de la France peu touchée par l'infection mais où le confinement était néanmoins imposé. Alors que de nombreux observateurs se demandaient où étaient bien passés ces infarctus manquants [2], la publication des résultats d'études issues de nombreux autres pays encore plus sévèrement affectés par l'épidémie a confirmé que le phénomène était bien réel et planétaire (Autriche -25,5%, Italie -26,5%, Espagne -40% et États-Unis -48%) [3] [4] [5] [6] . Dans la province de Hubei, épicentre de l'épidémie, la baisse enregistrée a même atteint des chiffres impressionnants (-62%) bien supérieurs au reste de la Chine (-26%) [7] .

La seconde, plus convaincante évoque une baisse purement fictive des accidents cardiaques liés soit à la peur des patients de venir à l'hôpital et d'y être contaminés soit à la surcharge réelle ou annoncée des services médicaux d'urgence décourageant ainsi les patients présentant des douleurs thoraciques de consulter. Ce phénomène semble avoir été particulièrement vrai pour les patients les moins symptomatiques et les moins graves comme le montre l'augmentation non significative des formes les plus sévères d'infarctus du myocarde accueillis pendant le confinement (choc cardiogénique 2,9% vs 5,7% ; p = 0,075) dans France PCI.

Plusieurs sociétés savantes ont émis des recommandations pour la prise en charge des SCA en période d'épidémie au COVID-19 [11, 12] . 

L'allongement des délais de reperfusion a été estimé à environ 60 min dans les régions sévèrement touchées par l'épidémie en raison de nombreuses contraintes ajoutées au parcours pré-hospitalier du patient STEMI : standards téléphoniques des systèmes d'urgence saturés, manque de disponibilité des ambulances, habillage des personnels de santé en équipements de protection à tous les niveaux (ambulance, services d'urgence, salle de cathétérisme) [13] . Si les objectifs de délais de revascularisation du SCA ST+ (< 120 min) sont souvent difficiles à tenir en temps normal, ils ont été quasi impossible à atteindre en période de confinement tant les obstacles étaient nombreux ( figure  4 ).

Dans le registre France PCI, ce sont les patients se présentant directement aux urgences qui ont été les plus impactés par ces retards de prise en charge avec notamment un doublement du délai médian « symptômes-premier contact médical (PCM) » (238 vs 450 min ; p = 0,04). Les patients ayant appelé le SAMU ont été moins pénalisés et aucune différence significative n'a été retrouvée (délai symptômes -PCM : 154 vs 175 min ; p = 0,65). Il en est de même pour les délais systémiques qui n'ont pas été significativement affectés par l'épidémie (délai médian PCM -angioplastie primaire ; 119 vs 125 min ; p = 0,14). Bien que le temps total d'ischémie ait nettement augmenté dans notre registre, il n'a pas atteint la significativité (294 vs 337 min ; p = 0,17). Même si l'allongement de ces délais de prise en charge a été observé dans toutes les études publiées, l'importance de ces retards a été très variable selon les pays. En Irlande, par exemple [14] , ce temps total d'ischémie a triplé (485 vs 1550 min ; p = 0,047) essentiellement en raison d'un allongement impressionnant du délai patient « symptômes-premier contact médical » (323 vs 1450 min ; p = 0,037). Le délai entre l'arrivée en salle de coronarographie et le passage du guide est inchangé (18 vs 19 min ; p = 0,87). En Chine [7] , l'allongement des délais est beaucoup plus marqué dans la province de Hubei suggérant qu'il est proportionnel à l'importance de l'épidémie et au degré de contraintes et de restrictions imposées à la population pour lutter contre la diffusion du virus. L'épidémie impose donc une double peine : non seulement les patients consultent beaucoup plus tardivement, mais les délais d'acheminement vers la salle de cathétérisme sont à moindre échelle également allongés. Ainsi, en Chine, une nette diminution du taux de reperfusion dans les 120 minutes a été rapportée et le délai de revascularisation a augmenté de plus de 20 minutes dans la province de Hubei [7] .

En France où l'angioplastie primaire est, de loin, le mode de revascularisation le plus utilisé dans l'infarctus, l'épidémie n'a pas modifié cette stratégie avec un taux de recours à la thrombolyse qui est resté exceptionnel (2 %). Ce n'a pas été le cas dans d'autres pays comme en Chine où la thrombolyse a été beaucoup plus utilisée en raison d'une part de délais de transfert très allongés et de la diffusion, dès le début de l'épidémie, d'un protocole national favorisant ce mode de revascularisation en phase aiguë d'infarctus [7] .

Le pronostic des patients présentant un SCA ST+ est étroitement lié à la durée totale d'ischémie. En effet, chaque 30 minutes de perdues entrainent une augmentation de la mortalité à 1 an de 7,5% [15] . Cette équation a été parfaitement vérifiée en période pandémique où les allongements de délais de prise en charge ont entrainé une aggravation du pronostic intra-hospitalier. En Chine, la probabilité de décès suite à un SCA ST+ était beaucoup plus élevée pendant la période épidémique notamment dans la province de Hubei (OR : 1,42 ; IC95% : 0,73-2,76) [7] . En France et en Irlande [14] , bien qu'elle n'ait pas atteint la significativité, nous avons observé la même tendance à l'augmentation de la mortalité hospitalière pendant la période de confinement (en France 4,9% vs 8,2% ; p= 0,108). Par contre, en Arabie Saoudite, aucune surmortalité n'a été détectée [16] . Le pronostic des SCA ST+ semble donc corrélé à l'intensité de l'épidémie et à ses conséquences sur les organisations des services d'urgence.

L'atteinte myocardique (définie par une élévation de la troponine hypersensible au-delà du 99 ème percentile de la limite de référence) est observée dans 12 à 19,7% des cas d'infection au COVID-19 selon deux séries chinoises [17] [18] . Cette atteinte myocardique est un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients hospitalisés pour une infection au COVID-19.

Le SCA ST+ est parfois la première manifestation de l'infection au COVID-19 [19] . Sa présentation clinique est alors très variable et souvent inhabituelle. En effet la douleur thoracique n'est pas toujours présente allant de 33% des cas [20] dans une série américaine à 78,6% des cas dans une série italienne [19] . La dyspnée est un symptôme fréquent [19] [20] . L'échographie retrouve le plus 

souvent des troubles de la cinétique segmentaire ou une hypokinésie diffuse mais peut être normale

Plus étonnant est l'absence d'obstruction coronaire retrouvée dans un tiers des cas à la coronarographie

Ces « pseudo-infarctus » peuvent être en rapport avec l'orage cytokinique de l'infection, l'hypoxie de la détresse respiratoire, un spasme coronaire, des microembols lié à la réaction prothrombotique décrite chez les patients atteint de COVID-19 ou une atteinte directe de l'endothélium

Un oedème interstitiel myocardique a été décrit à l'IRM chez un patient infecté au COVID-19 et présentant une atteinte myocardique

Des cas de myocardites ont également été décrits

Dans la série italienne de 28 patients [19], la mortalité hospitalière est de 40%. Dans la série new-yorkaise de 18 patients [20], elle est même de 72% avec une mortalité plus élevée (90%) chez ceux qui ont une atteinte myocardique sans obstruction coronaire que chez les

Cette baisse semble essentiellement liée à un recours moins fréquent des patients aux services d'urgence et une perturbation importante de ces derniers

Seules des campagnes d'information du public et une organisation adaptée à la prise en charge des urgences coronaires en période épidémique pourront tenter d'en limiter les effets et éviter d'aggraver à l'avenir une situation sanitaire déjà fragilisée

Where have the ST-elevation myocardial infarction gone during COVID-19 lockdown?

Decline of acute coronary syndrome admissions in Austria since the outbreak of COVID-19: the pandemic response causes cardiac collateral damage

Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era

Impact of the COVID-19 pandemic on interventional cardiology activity in Spain

The Covid-19 pandemic and the incidence of acute myocardial infarction

Management and outcomes of patients with STEMI during the COVID-19 pandemic in China

Main air pollutants and myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis

Short-term exposure to environmental parameters and onset of ST-elevation myocardial infarction. The CARDIO-ARSIF registry

The mental health of the French facing the COVID-19 crisis: prevalence, evolution and determinants of anxiety disorders during the first two weeks of lockdown COVIPREV study

EAPCI position statement on invasive management of acute coronary syndromes during the COVID-19 pandemic

ESC guidance for the diagnosis and management of CV disease during the COVID-19 pandemic

The obstacle course of reperfusion for STEMI in the COVID-19 pandemics

COVID-19 and STEMI: a snapshot analysis of presentation patterns during a pandemic

Time delay to treatment and mortalité in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts

STEMI ans COVID-19 pandemic in Saudi Arabia

Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China

Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China

ST-Elevation Myocardial Infarction in patients with COVID-19. Clinical and angiographic outcomes

ST-Segment Elevation in patients with Covid-19 -A case series