key: cord-288130-efffulhk
authors: Herrera, Miguel A Rubio; Lesmes, Irene Bretón
title: Obesidad en tiempos de covid-19. Un desafío de salud global
date: 2020-10-21
journal: Endocrinol Diabetes Nutr
DOI: 10.1016/j.endinu.2020.10.001
sha: 
doc_id: 288130
cord_uid: efffulhk

Obesity is a chronic disease that leads to an increased risk of mortality and morbidity, and the impact of the COVID-19 pandemic may create a new health challenge. There is clear evidence showing that some biological and social factors associated with obesity involve an increased risk of COVID-19 infection, hospitalization, and greater severity compared to people with normal weight. Undoubtedly, obesity involves a low-grade proinflammatory state that produces a dysregulation of the immune system that compromises its ability to respond to respiratory infection by COVID-19 and so produces a worsening of the disease. In this review, the main epidemiological and pathophysiological data that associate obesity with COVID-19 are described.

J o u r n a l P r e -p r o o f La infección causada por el coronavirus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), designada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como COVID-19 fue declarada una pandemia el 11 de marzo de 2020. Aunque la obesidad es una enfermedad crónica que se asocia a un aumento de morbilidad y mortalidad 1 no fue considerada como factor de riesgo en los inicios de la pandemia 2 , retrasando la recogida de información para conocer el impacto real de la obesidad frente a la COVID.

Epidemias previas por Influenza habían demostrado que obesidad y diabetes se asociaban con peor pronóstico de la enfermedad 3, 4 . Datos preliminares de COVID-19, procedentes de Wuhan (China), detectaron que, entre los pacientes críticos fallecidos, un 88.24% presentaba un IMC > 25 kg/m 2 respecto al 18.95% de los supervivientes (p<0.001) 5 . En otra serie china, las personas con obesidad (IMC ≥ 28 kg/m 2 ) mostraron mayor riesgo de neumonía grave [Odds Ratio (OR): 3.40 (IC95%: 1.40-8.26); p=0.007] 6 .

En el registro norteamericano COVID-NET, la obesidad estaba presente en el 48.3% de los afectados, siendo el principal factor de riesgo en personas < 65 años 7 . En otra serie de Nueva York (n: 5700) indicaron que el 41.7% de los ingresados tenían obesidad, pero aquellos con obesidad grave (IMC ≥ 35 kg/m 2 ) tuvieron un mayor riesgo de ingreso en UCI (OR 6.16; IC95%:1.42-26.66) 8 . Dichas tasas de obesidad son similares a la prevalencia poblacional [Obesidad 42.4% y obesidad mórbida 9.2%] 9 , por lo que se dedujo que esos datos reflejaban aproximadamente la situación del país. Otras observaciones paralelas señalaban que el mayor impacto de severidad se produce en las personas con obesidad en edades inferiores a 60 años: aquellos con IMC de 30-34 kg/m 2 , tuvieron alta probabilidad de ingresar en UCI [OR: 1.8 (IC95% 1.2-2.7, p=0.006]; pero, aún mayor si presentaban obesidad grave [OR 3.6 (IC95% 2.5-5.3, p<0.0001)] 10 . En otro estudio de la ciudad de Nueva York se refuerza esta relación ya que la obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m 2 ) estuvo independientemente asociado a la mortalidad (OR ajustado 5.1, IC 95% 2.3-11.1) en las personas jóvenes de < 50 años, disminuyendo el riesgo en las de mayor edad 11 . En Europa, datos procedentes de Francia (Lille y Lyon) confirmaban el mayor número de personas con obesidad que necesitaron ingreso en UCI (frecuencia 25% respecto al 15.4% de prevalencia del país) 12 y la necesidad de precisar hasta 7 veces más ventilación mecánica intensiva (VMI) en sujetos con IMC ≥ 35 kg/m 2 (OR ajustado: 7.36; IC 95%: 1.63-33.14; p=0.021). Estos datos son llamativos porque la tasa de VMI es mucho mayor que en otras situaciones de neumonía no-COVID, donde incluso previamente se había constatado como una "paradoja" el que los obesos tuviesen menor gravedad y mortalidad por infección respiratoria, lo que parecería como una contradicción respecto a los resultados actuales de la COVID-19 13, 14 .

Estos datos sugerían que hubiese un punto de corte de IMC (≥ 35 kg/m 2 ) a partir del cual el exceso de peso condicionaba mayor gravedad. Conviene señalar que la mayoría de los estudios descriptivos presentan limitaciones porque suelen ser retrospectivos, no constan siempre datos de peso y talla en los registros electrónicos médicos, los datos reflejan la situación únicamente de los ingresos hospitalarios y en numerosas publicaciones el seguimiento de los pacientes ha sido excesivamente corto. Aun así, estudios de series más amplios y metaanálisis recientes confirman que cualquier grado de obesidad confiere un incremento tanto del riesgo de gravedad como de mortalidad por COVID-19 15, 16, 17, 18 Hasta este punto, la mayoría de los estudios analizaban lo que sucedía dentro de los hospitales, pero se desconocía realmente si las personas con obesidad tenían mayor riesgo de infección respecto a aquellas con normopeso. El debate se dirigió a indagar si la mayor prevalencia de obesidad de las series norteamericanas y del Reino Unido se debía a que un elevado porcentaje de los pacientes ingresados eran individuos de raza negra, hispanos y de otras minorías étnicas 19, 20, 21, 22 . Por un lado, estos colectivos tienen mayor prevalencia de obesidad y de complicaciones asociadas (HTA, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica) que los de raza blanca. En segundo lugar, proceden de áreas urbanas socialmente más deprimidas, económicamente desfavorecidas, con bajo nivel de instrucción, mayor desatención sanitaria y donde las medidas de distanciamiento social son más difíciles de mantener. Globalmente, estas condiciones favorecerían la infección y unas mayores tasas de ingresos por la COVID-19.

Grandes estudios poblacionales permiten analizar y comparar individuos afectados o no por la COVID-19, analizar aquellos con mayor gravedad que necesitan hospitalización frente a los que presentan síntomas leves que no precisan ingreso. Así, la base de datos OpenSAFELY aglutina información sociosanitaria de más de 17 millones de ciudadanos del Reino Unido; esta información se cruzó con las más de 10.000 muertes por la COVID-19 23 Nos interesa analizar en este punto cuáles pueden ser las condiciones por las que algunas personas con obesidad presentan mayor severidad de la enfermedad. Ciertamente, aquellas con obesidad grave ingresadas en UCI presentan serias dificultades de manejo (hipoventilación, mayor necesidad de intubación, canalización de vías o la colocación en prono), pero también porque su condición cardiorrespiratoria sea peor. La cantidad de masa libre de grasa (masa muscular esquelética) diferencia claramente las personas con obesidad que tienen mayor o menor riesgo cardiovascular y que constituye un hecho diferencial en la reconocida "paradoja de la obesidad" 26, 27 . El ejercicio aeróbico condiciona un mejor rendimiento físico, menor contenido de grasa visceral y mayor masa magra (fitness vs fatness) que contrarresta el estado pro-inflamatorio asociado al exceso de grasa 28 . Por tanto, también en situaciones de enfermedad respiratoria infecciosa como la COVID-19, el IMC no cuenta la historia completa acerca de la naturaleza y el tipo de obesidad.

De la misma manera, el estado nutricional es un importante mediador de complicaciones en pacientes críticos. Se ha constatado que las personas con obesidad y con desnutrición energético-proteica, ingresadas en cuidados intensivos por cualquier patología, tienen un incremento de mortalidad respecto a los sujetos bien nutridos de la misma categoría de peso (OR: 1.67 (IC 95%: 1.29-2.15; p<0.0001) 29 . Por tanto, es factible que cuando el exceso de peso se asocia a sarcopenia y/o desnutrición las complicaciones médicas respiratorias son mucho más graves.

El volumen de publicaciones sobre COVID-19 en pubmed a la fecha de esta revisión supera las 50.000 referencias, por lo que es necesario recurrir a revisiones sistemáticas y de metaanálisis para conocer mejor las tendencias con datos agrupados. En este escenario, un reciente metaanálisis de 75 artículos sobre obesidad y COVID-19 30 , muestra que: 1) el riesgo de positividad de COVID-19 para las personas con obesidad es un 46% mayor respecto a las personas no obesas (OR 1.46; IC 95%: 1.30-1.65; p> 0.0001); 2) las personas con obesidad duplican el riesgo de hospitalización (OR 2.13; IC95%: 1.74-2.60; p < 0.0001); 3) El riesgo de ingreso en UCI, en particular cuando el IMC es ≥ 35 kg/m 2 , se incrementa en un 74% (OR 1.74; IC95%: 1.46-2.08; p<0.0001), precisando, además, en un gran porcentaje, el empleo de VMI (OR 1.69; IC 95%: 1.38-1.99; p< 0.001); y 4) se confirma también un exceso de mortalidad del 48% (OR 1.48; IC95%: 1.22-1.80; p<0.0001).

En la información disponible en España sobre infectados COVID confirmados (21 mayo 2020) 31 , se reseña que el 87% de los fallecidos tienen más de 70 años (mediana edad 83 años); de estos, el 95% presentaba alguna comorbilidad mayor (60% enfermedades cardiovasculares). Aunque no disponemos de datos de obesidad en este registro, conocemos que la prevalencia de obesidad en España en mayores de 65 años está presente en el 35% de la población 32 . Entre las recientes publicaciones de series de casos en España figura el registro SEMI COVID-19 que agrupa a 15.111 pacientes procedentes de 150 hospitales 33 . Es un estudio descriptivo que señala una frecuencia del 21.2% obesidad entre los pacientes ingresados, con una edad media de 69.4 años. La frecuencia de obesidad en el trabajo del grupo "the COVID-19@Spain Study" fue del 13.8%, entre los 4.035 sujetos analizados, con edad media de 70 años y procedentes de 127 centros 34 . En este grupo, la obesidad se comportó como un factor independiente de mortalidad (HR 1.21; IC95%: 1.01 -1.44; p= 0.036). La evaluación de 1000 pacientes, con edad promedio 62 años, procedentes de la red de investigación SIESTA y que aglutina a 61 Servicios de Urgencias hospitalarias, describen una frecuencia de obesidad en el 14,3% de los ingresados 35 . En el análisis multivariado, solo la edad y la obesidad se asociaron a mortalidad intrahospitalaria (OR ajustado para obesidad: 2.53; IC95%: 1.47-4.35) o de eventos combinados, como ingreso en UCI, necesidad de VMI y mortalidad intrahospitalaria, (OR ajustado: 2.38; IC: 1.51-3.74). Pese a que las frecuencias de obesidad de los pacientes analizados son inferiores a la prevalencia de la población española, se constata nuevamente que los pacientes ingresados con obesidad tienen mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad.

Es bien conocido que la obesidad se asocia a un estado proinflamatorio de bajo grado, con incremento de citocinas (TNF-α, Interleucina-6), que genera una desregulación de la respuesta inmune innata y adaptativa que convierten a la persona con obesidad más vulnerable a las infecciones, con baja respuesta a tratamiento con antivirales y vacunas 36, 37 . En la obesidad hay peor respuesta de los linfocitos T (CD4+ y CD8+) que, junto a la linfocitopenia, secundaria a la infección y apoptosis inducida por la COVID-19 38 , favorece un empeoramiento de la afectación pulmonar 39, 40 . En esta situación, la presencia de una mayor proporción de macrófagos contribuye a una rápida liberación de citocinas inflamatorias ("tormenta de citocinas") que juegan un papel destacado en el fallo multiorgánico asociado a la infección por COVID-19 41 .

El SARS-Co-V2 tiene su vía de entrada en el huésped interactuando con el sistema renina angiotensina (SRA), en concreto con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA-2) y que se expresa en el epitelio alveolar pulmonar, corazón, endotelio vascular, riñón, páncreas e intestino, produciendo lesiones y disfunción en los órganos afectados. Tras contactar con el virus, se produce un fenómeno de down-regulation de la ACE2, generando acumulación de Angiotensina-II que, se cree, que es la responsable del daño tisular pulmonar y del síndrome de distrés respiratorio, por sus propiedades vasoconstrictoras y fibróticas 42 .

Aunque no existe evidencia directa de infección del tejido adiposo por SARS-CoV2, en cambio se conoce que el tejido adiposo expresa también ACE2 por lo que no se descarta la posibilidad de que la grasa intratorácica (pulmón), perirrenal (riñón), epicárdica (corazón), mesenterio (intestino), pueda servir como lugar de reserva y diseminación del virus 43 . Se ha argumentado que esta peculiaridad contribuiría a que las personas con obesidad tengan una mayor carga viral y un tiempo de diseminación más prolongado.

La obesidad también se acompaña de complicaciones médicas (HTA, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares), un estado de hipercoagulabilidad y trombosis, que condicionan un peor pronóstico frente a la infección por COVID-19 44, 45, 46 . También los obesos presentan mayores dificultades respiratorias por resistencia al flujo aéreo, menor expansión del volumen pulmonar, dificultades de movilización de la caja torácica (diafragma y músculos intercostales), que van a ser responsables de hipoventilación, hipertensión pulmonar y apneas del sueño (Figura 1).

Otro hallazgo común en las personas con obesidad es la deficiencia de vitamina D 47 . La vitamina D además de sus reconocidas acciones sobre el hueso, ejerce un papel destacado en la regulación de la inmunidad innata y adaptativa 48 , en la modulación inflamatoria (reduciendo la expresión de citocinas pro-inflamatorias 49 y en el control del SRA aumentando la expresión de ACE2. Desde un punto de vista clínico, la deficiencia de vitamina D se asocia a un incremento de infecciones respiratorias, distrés respiratorio y fibrosis pulmonar 50 , mientras que el tratamiento con vitamina D previene las infecciones respiratorias 51 o el distrés respiratorio 52 . Se ha descrito una asociación epidemiológica entre bajas concentraciones de vitamina D y el número de casos y mortalidad por COVID-19, como sucede en España e Italia y en contraposición a los países nórdicos con mejores niveles de vitamina D 53 , pero todavía no se ha podido constatar una relación causal 54 . En algunos foros, se ha sugerido la posibilidad de realizar un tratamiento profiláctico y terapéutico con vitamina D para prevenir y tratar la infección por COVID-19 55, 56 . En un estudio preliminar realizado en España, la administración de Calcifediol a dosis altas en pacientes ingresados por COVID-19 57 , redujo en la probabilidad de ingreso en UCI en un 98%. Aunque los resultados son muy alentadores, debemos esperar a obtener resultados más sólidos de los numerosos ensayos clínicos registrados que están en marcha.

Con el advenimiento de nuevos modelos de atención sanitaria basadas en la telemedicina, la obesidad será una de las principales enfermedades damnificadas. A la drástica disminución de visitas presenciales observadas 58 , se añaden la ausencia de financiación de tratamientos farmacológicos, dificultades para acceder a ayudas educacionales, psicológicas o nutricionales y de aliviar las largas listas de espera de cirugía bariátrica. La estigmatización de las personas con obesidad puede suponer también un retraso extra en la búsqueda de ayuda para perder peso 59 .

de un abordaje integral y multidisciplinar que garantice el éxito de estas medidas a largo plazo 63 . En nuestro ámbito, la mayoría de estas acciones terapéuticas deben quedar enmarcadas en una colaboración consensuada entre especialistas y Atención Primaria. Las sociedades científicas, como la SEEN, y otras implicadas en el tratamiento de la obesidad, están intentando generar rápidamente protocolos de actuación de atención sanitaria basada en la telemedicina para adaptarnos a la nueva realidad asistencial, sin olvidar la necesidad de reactivar por ejemplo la cirugía bariátrica 64, 65 , como una herramienta terapéutica más que pueda ayudar a reducir el impacto de la obesidad sobre la infección por COVID-19.

La obesidad es un problema de salud pública que supone una carga económica y social de primera magnitud. A pesar de las limitaciones de los estudios retrospectivos, de la insuficiente información sobre las características fenotípica de la obesidad, contamos con suficientes datos para sugerir que la obesidad comporta un factor de riesgo independiente de infección por la COVID-19, con mayor probabilidad de gravedad y mortalidad. Por tanto, es el momento de reforzar las acciones encaminadas a la prevención y el tratamiento de la obesidad en igualdad de condiciones que con el resto de las enfermedades crónicas.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses relacionados con esta publicación. 

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