key: cord-279363-4almssg6
authors: Crespo, Roland Mojica; Morales Crespo, Mairim Melissa
title: Pandemia COVID-19, la nueva emergencia sanitaria de preocupación internacional: una revisión
date: 2020-05-16
journal: Semergen
DOI: 10.1016/j.semerg.2020.05.010
sha: 
doc_id: 279363
cord_uid: 4almssg6

Resumen A finales de diciembre del 2019, se reportaron una serie de casos de neumonía atípica, en ese momento, de origen desconocido en Wuhan, China. Días más tarde se identificó al agente etiológico como un nuevo coronavirus. A este nuevo coronavirus, se le llamó SARS-CoV-2 y a la enfermedad que produce se le denominó COVID-19. El origen de este nuevo virus se presume zoonótico siendo los murciélagos su probable vector. Debido al acelerado número de contagios y muertes que se produjeron primero en China y posteriormente alrededor del mundo, la infección de este virus pasó rápidamente de ser un brote aislado en una región china, a convertirse en una emergencia sanitaria de preocupación internacional y posteriormente, en una pandemia. El propósito de esta revisión es estudiar la información más relevante y actual del patógeno, así como la epidemiología, patología, características clínicas, transmisión, prevención y tratamiento de la enfermedad. Abstract In late December 2019, some cases of atypical pneumonia, at that time of unknown origin, were reported in Wuhan, China. Days later, the etiologic agent was identified as a new coronavirus. This new coronavirus was called SARS-CoV-2 and the disease it produces was named COVID-19. The origin of this new virus is presumed zoonotic, with bats being its probable vector. Due to the rapid number of infections and deaths that occurred first in China and later around the world, the infection of this virus quickly went from being an isolated outbreak in a Chinese region to becoming a health emergency of international concern and later, a pandemic. The purpose of this review is to study the most relevant and current information on the pathogen, as well as epidemiology, pathology, clinical features, transmission, prevention, and treatment of the disease.

J o u r n a l P r e -p r o o f radiológicas incompatibles con las de una neumonía causada por las bacterias y virus más comunes 1-3 . El surgimiento de estos casos levantó sospechas, sobre todo posterior a que varios de los pacientes que presentaban este cuadro clínico, referían tener de antecedente trabajar como distribuidores o vendedores en el mercado de mariscos y vida animal silvestre de Huanan. Debido al surgimiento de este brote, la autoridad sanitaria en China alertó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) el día 31 de diciembre del 2019, sobre la aparición de casos de neumonía atípica de origen desconocido con la sospecha de una posible zoonosis 2,3 .

A 59 pacientes originalmente identificados que padecían de esta neumonía, se les tomaron múltiples muestras del tracto respiratorio, sangre y heces. Las cuales fueron analizadas a través de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR, del inglés "real time PCR") en la cual se identificó un nuevo coronavirus que fue aislado en el fluido resultante del lavado broncoalveolar, de las muestras del tracto respiratorio inferior de 41 pacientes. En ese momento, a este nuevo coronavirus se le llamó 2019-nCoV (del inglés: 2019-novel coronavirus) y fue identificado por las autoridades sanitarias chinas como el agente causal de estos casos de neumonía atípica 1,3,4 .

Los coronavirus son un grupo amplio de virus envueltos de material genético tipo ARN, los cuales deben su nombre a la apariencia de una corona, que es observada en su superficie a través de la microscopía electrónica 5,6 . Existen diferentes tipos de coronavirus los cuales pueden llegar a causar múltiples afecciones respiratorias, gastrointestinales o incluso la muerte. Entre los síntomas respiratorios, pueden causar desde un resfriado común hasta una neumonía, aunque en la mayoría de los casos, los síntomas suelen ser menores y mitigables con facilidad 6, 7 . No obstante, a lo largo de la historia se han documentado cepas que pueden causar afecciones y enfermedades severas 6, 8 . Tal es el caso del SARS-CoV (del inglés: severe acute respiratory syndrome coronavirus) identificado por primera vez en Las infecciones por el nuevo coronavirus comenzaron a tomar progresivamente protagonismo a nivel internacional cuando el día 13 de enero del 2020, la OMS reportaba el primer caso de infección fuera de China, ocurrido en Tailandia 9 . A partir de este punto, y previniendo que el virus se propagara a escala internacional, la OMS ofreció su asesoramiento y guía para el manejo de esta nueva infección 3 . No obstante, y a pesar de estos esfuerzos durante el mes de enero, el número de infectados aumentó rápidamente y se reportaron las primeras muertes 10 . Hacia final de mes, el día 30 de enero la OMS declaró la enfermedad causada por el nuevo coronavirus como una emergencia de salud pública de preocupación internacional, ya que para aquel momento se habían reportado casos en todas las regiones de la OMS en solo un mes 9,11 . A poco más de un mes del inicio del brote, la OMS anunció que la enfermedad causada por el nuevo coronavirus aislado en Wuhan, China sería llamada "COVID-19" que responde a la forma corta del nombre "coronavirus disease 2019". Mientras que el agente causal fue denominado SARS-CoV-2 por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus 8 . A partir de este punto, la línea cronológica de eventos ,así como la de infectados, se tornó muy precipitada(figura. 1). Conforme el paso de los días, el SARS-CoV-2 se fue propagando en todas las regiones del mundo y progresivamente el número de infectados y muertos se aceleró bruscamente por los meses subsiguientes. Hasta el punto de que la OMS caracterizó esta enfermedad como pandemia el día 11 de marzo 9

Los coronavirus son un grupo grande de virus los cuales están envueltos de ARN en sentido positivo no segmentado, que pertenecen a la familia Coronaviridae del orden de los Nidovirales. A su vez, los coronavirus son clasificados en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta 5,6 . De estos géneros, se sabe que el género alfa y beta infectan a los seres humanos ocasionando generalmente afecciones y síntomas tanto respiratorios como gastrointestinales, aunque raramente también pueden ocasionar alteraciones hepáticas y neurológicas 5,6,8,13,14 .

Page 5 of 30 J o u r n a l P r e -p r o o f En cuanto a su morfología y estructura, son reportados por la literatura microbiológica como virus de forma aproximadamente esférica de una capacidad moderada al pleomorfismo. En cuanto sus dimensiones, se reporta que el diámetro de este tipo de virus varía de entre 80-120 nanómetros 5, 15 . Mediante el estudio de la superficie de estos virus a través de microscopía electrónica, se ha descubierto la existencia de estructuras sobre la superficie del virión, las cuales están dispuestas de manera de proyecciones largas, separadas las unas de las otras. Estas estructuras están constituidas por complejos triméricos de la glicoproteína viral S (Spike) 5,14,15 . Adicionalmente se han identificado sobre la superficie del virión, otro tipo de proyecciones las cuales, en contraste con las anteriores, son cortas y están formadas por complejos diméricos de las proteínas Hemaglutina-Esterasa (HE). En lo referente a la envoltura viral, se sabe que está reforzada por la proteína más abundante de la superficie del virión, la cual es llamada glicoproteína de membrana (M), y que además se encuentra ensimismada en la membrana por 3 dominios transmembranales 14-16 . Además de los componentes ya mencionados de la estructura del virus, existe la proteína de envoltura (E), esta se encuentra en menor proporción que las demás, ya que es de menor tamaño y tiene como característica principal ser altamente hidrofóbica 17 

Hasta este momento, se plantea que el origen de este coronavirus es debido a una zoonosis 2,4,6 . Es sabido que los coronavirus entre sus diferentes géneros están presentes y circulan entre un amplio espectro de seres vivos, entre ellos los mamíferos y consecuentemente los seres humanos. Según se ha observado, la mayor variedad de coronavirus está presente en los murciélagos, por lo que se lo que ocasiona el comienzo de su patogenicidad 28, 29 . El motivo por el que se piensa que la transmisión sintomática es la que mayor número de contagios ocasiona, es debido a que estudios han demostrado que durante los primeros 3 días de la infección, esta se encuentra mayormente localizada en las vías respiratorias superiores (nariz y garganta), lo que genera que las gotitas de Flügge, portadoras del virus, sean más fáciles de expeler 30 .

El periodo de incubación del SARS-CoV-2 es de 5 días, pudiendo incluso llegar a extenderse hasta por 14 días según se asevera en distintas fuentes 13,31,32 . A este periodo de tiempo también se le conoce como periodo presintomático. La transmisión presintomática ocurre cuando un persona ya infectada, es capaz de contagiar a otras personas aun cuando esta no haya presentado hasta ese momento síntomas de la infección 26,33-35 . En cuanto a la transmisión asintomática, se le refiere a la ocurrida cuando una persona sana es contagiada por alguien que analíticamente resulta positivo al virus pero que en ningún momento del curso de la infección manifiesta síntomas 26 . Hasta este momento, se cuenta con información muy limitada en cuanto a este tipo de transmisión. Sin embargo, la literatura médica actual ha demostrado la contagiosidad de esta infección a partir de individuos asintomáticos y la proporción de enfermos que este tipo de transmisión aporta a la pandemia aún está sujeta a estudio 35-37 .

Cabe además destacar el tipo de transmisión intrahospitalaria que se ha reportado en todo el mundo. Donde personal médico y personal asociado a la atención sanitaria, se ha contagiado por el estrecho e inevitable contacto con los pacientes infectados y su espacio vital, pese a las medidas de prevención y el uso de equipo sanitario desechable de protección individual a base de batas, guantes, mascarillas y gafas 12,38-41 .

Ante una pandemia de las características de COVID-19, es importante conocer el índice de contagio, es decir, la capacidad de transmisión que tiene un patógeno.

Para tal efecto, se utiliza internacionalmente el número reproductor básico (R0) el cual es un parámetro teórico que proporciona información sobre la velocidad con la que una enfermedad infecciosa puede propagarse en una población determinada; y que además es utilizado para medir la dinámica promedio de casos secundarios que se producen a partir de un caso inicial 42, 43 La propia tormenta de citocinas que genera el SLC causa daño en el sistema microvascular lo cual activa el sistema de coagulación e inhibición de la fibrinólisis.

Esta alteración del sistema microvascular conduce a la aparición de la coagulación intravascular diseminada (CID) la cual es señalada como una de las principales causantes de falla orgánica en pacientes graves y que analíticamente es observada a través del aumento progresivo del dímero D y fibrinógeno 13 .

Según los primeros informes epidemiológicos generados en China, la edad media de los pacientes que contrajeron la infección se ubicó entre los 47-59 años, con una ligera predominancia entre individuos del género masculino. Casos en individuos menores a los 18 años se observaron, pero estos fueron reportados como casos aislados. Entre las comorbilidades o condiciones médicas coexistentes más prevalentes entre estos pacientes, se reportó: hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, consumo de tabaco, enfisema pulmonar y obesidad 1,7,13 . A partir de estas comorbilidades, se determinó que los pacientes de mayor riesgo para presentar un cuadro clínico severo, son aquellos que padezcan alguna de las condiciones médicas anteriores, así como adultos mayores de 60 años, personas inmunocomprometidas, mujeres embarazadas y asmáticos 1,7,28,43 .

En España mediante la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RNVE), se ha comprobado que los primeros informes sobre las características demográficas, clínicas y epidemiológicas, originados en los países asiáticos, no difieren mucho de lo que se ha observado en el país durante la pandemia, por lo que en muchos aspectos los datos son superponibles(tabla. 1A) 46 .

Los síntomas producidos por COVID-19 son inespecíficos. No obstante, el espectro clínico puede ir desde un cuadro clínico asintomático hasta una neumonía severa que produzca insuficiencia respiratoria a causa del síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). La presencia del SDRA, está asociado al SLC y a la CID; mismos que han sido descritos por la literatura médica actual como las principales causas del daño multiorgánico que presentan estos pacientes y que consecuentemente originan la alta mortalidad de COVID-19 en pacientes de alto riesgo 1,13,28,46 .

La neumonía es la manifestación clínica más severa que comúnmente se ha presentado durante el transcurso de la enfermedad en pacientes graves. Esta es caracterizada principalmente por presentar fiebre, tos, disnea e infiltrados en las imágenes de tórax. Sin embargo, así como sucede con otras infecciones respiratorias virales, no existen síntomas que sean específicos para poder diferenciar una neumonía ocasionada por otros virus, a la ocasionada por SARS-CoV-2 1,7,13,28 .

Entre los principales síntomas inespecíficos de COVID-19 que han sido reportados en China, Europa y en muchas otras partes del mundo son: fiebre, tos seca, astenia, mialgias, artralgias, escalofríos, cefalea, odinofagia y disnea (presente en casos graves). Siendo menos frecuente la presentación de anosmia, ageusia, diarrea, vómitos, congestión nasal y hemoptisis 1,3,13,28,46,52 .

En cuanto a la presentación de los síntomas de COVID-19 en España, los datos son nuevamente equiparables con los reportados en la literatura médica e informes de la OMS. Concretamente la RNVE en su informe n°29 del día 7 de mayo enumera los principales síntomas presentados por el conjunto de la población española, hasta la fecha y a base de una muestra de 217,543 casos, de la siguiente manera: Entre estos hallazgos, es comúnmente observar la leucopenia y linfopenia, siendo esta última característica de COVID-19. Ya que el SLC propicia la detección de IL-6, hiperferritinemia y la depleción linfocitaria. Se ha reportado elevación de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) y creatinquinasa (CK) en respuesta al estado de sepsis que desarrollan los casos severos de la enfermedad. La mitad de los pacientes llegan a padecer algún grado de función hepática anormal manifestada con la elevación de las enzimas aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Puede coexistir además la elevación en suero de la proteína C reactiva, pero sin elevación de la procalcitonina. Y hasta un tercio de los pacientes, sobre todo los que se encuentran en estado crítico, pueden presentar elevación del dímero D, en respuesta de la activación de la coagulación y sus mediadores procoagulantes, los cuales causan fenómenos trombóticos observados Los hallazgos imagenológicos han demostrado una alta eficiencia cuando estos hallazgos son adecuadamente integrados con la clínica del paciente. No obstante, hay que tener en cuenta que las manifestaciones radiológicas son diversas y que estas progresan rápidamente 1, 13 . Entre los estudios de imagen que se han sido utilizados, destacan las radiografías de tórax (Rx-Tx), así como las tomografías computarizadas de tórax con ventana pulmón (TC-Tx). Como es sabido, las Rx-Tx tienen una sensibilidad menor a las TC-Tx. Sin embargo, las primeras logran ser útiles en los casos donde un tomógrafo no se encuentra disponible, como sucede en sistemas sanitarios en países menos desarrollados.

En general, el hallazgo imagenológico principal tanto en las Rx-Tx y TC-Tx es el de una neumonía atípica u organizada(figura. 3A). En las Rx-Tx se suelen observar opacidades asimétricas irregulares como en vidrio esmerilado, datos de consolidación, con distribuciones bilaterales, periféricas y de los campos pulmonares inferiores. La afección pulmonar tiende a progresar en el trascurso de la infección por lo que estos hallazgos pueden variar según el momento de evolución en el que el cuadro clínico se encuentre; aunque según la literatura médica, hasta un 20% de los casos no presentan ni presentaran estos hallazgos radiológicos en ningún momento de la enfermedad(figura. 3B) 1,53 .

En cuanto a lo referente a las TC-Tx, los hallazgos predominantes son las opacidades en vidrio esmerilado y las consolidaciones distribuidas irregularmente, como si fueran parches, principalmente en la zona medial y externa de los campos pulmonares. Entre los hallazgos tomográficos menos comunes, se han reportado: derrame pleural, cavitaciones, adenopatías y neumotórax 1,13,54 . Según un estudio, las anormalidades tomográficas alcanzan su punto máximo en la mayoría de los pacientes hacia el día 10 de la infección, cuando además de los hallazgos ya mencionados, se puede observar un patrón reticular con una importante distorsión anatómica y en fases tardías, bronquiectasias por tracción(figura. 3C) 54 . Como se menciona en los informes de la OMS y la experiencia adquirida desde el inicio del brote hasta este momento, aproximadamente el 80% de los pacientes enfermos de COVID-19 cursarán con un cuadro clínico medio a moderado sin neumonía o con una neumonía leve no complicable. Mientras que aproximadamente el 20% restante cursará con un cuadro severo de la enfermedad y un 3.6% del total de los enfermos morirá 13,28,55,56 . Por esta situación, los pacientes pueden ser clasificados en grupos clínicos en función de la severidad de su estado(tabla. 1B). Esta clasificación ayuda a establecer quiénes son los pacientes que mayor soporte médico requieren, y contribuye a que la atención médica sea priorizada a quienes más la necesiten sin que se saturen los servicios médicos existentes 13,28 .

La sospecha de encontrarnos ante un caso de COVID-19 debe ser primordialmente basada en la historia clínica del paciente y en la evolución de su cuadro clínico. Un paciente que presente los síntomas asociados de COVID-19 o que refiera datos de alguna enfermedad de vías respiratorias sin que se haya identificado una causa concreta, debe ser estudiado como caso sospechoso. Más aún si al interrogatorio, el paciente refiere haber tenido contacto cercano con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19 en los últimos 14 días o si manifiesta residir o haber viajado en los últimos 14 días a cualquier lugar del mundo dónde se conozca que existe la transmisión comunitaria del virus 12 .

Como se ha evidenciado en la literatura revisada, la TC-Tx ha demostrado ser una herramienta muy útil de apoyo para establecer el diagnóstico. Estudios han puesto a prueba la capacidad de utilizar la TC-Tx a la par de la RT-PCR y se ha reportado que la TC-Tx tiene una sensibilidad diagnóstica de 97%, con un valor predictivo positivo de 65% y negativo de 83%. En un estudio comparativo similar, con una muestra menor, se obtuvieron resultados parecidos donde la TC-Tx tuvo una sensibilidad del 98% 57 .

Para el diagnóstico definitivo de COVID-19, es indispensable la realización de una RT-PCR. Este es el método diagnóstico que ha sido ampliamente utilizado J o u r n a l P r e -p r o o f En el caso de las pruebas rápidas por determinación de anticuerpos, estas surgen desde la idea de que el sistema inmunitario desarrolla inmunoglobulinas (Ig) frente al virus, dependiendo de la fase de la infección en la que el individuo se encuentre.

Siendo la IgM la inmunoglobulina de fase aguda, mientras que la IgG es la de fase crónica, de memoria o de recuperación 60 .

Aunque hasta la fecha no existe consenso entre la comunidad médica sobre el tiempo en el que los títulos de IgM e IgG aumentan para ser detectables, se ha postulado que la IgM comienza a elevarse entre 5-7 días posterior al momento del contagio (siendo su pico detectable entre 8-14 días) mientras que la IgG se vuelve detectable a partir del día 15 al 21 61,62 .

Las pruebas rápidas adquieren su mayor utilidad cuando son empleadas para detectar oportunamente la infección por SARS-CoV-2, sobre todo cuando la RT-PCR no se encuentra disponible o no se puede realizar de forma masiva. Sin embargo, es imprescindible que estas sean valoradas junto con la situación epidemiológica y clínica del paciente (tabla. 2A).

Hasta este momento, no se dispone de un tratamiento específico contra el COVID-19, ni de una vacuna capaz de prevenir la infección por SARS-CoV-2. Motivo por el cual, las medidas masivas de salud pública, optadas por gran parte de la comunidad internacional, han sido y han demostrado ser las únicas formas efectivas para la contención de la propagación de la enfermedad y su mitigación. Tales medidas masivas de salud pública se han basado principalmente en el distanciamiento social y la cuarentena 63 .

Entre las recomendaciones generales de la OMS para la prevención de la enfermedad(tabla. 2B), es importante hacer énfasis en 2 de estas medidas; el lavado de manos y el uso de mascarilla.

El lavado de manos se tiene que realizar bajo una técnica adecuada según la técnica de la OMS, donde las manos se tienen que frotar durante 20-30 segundos y de 40-60 segundos si las manos se notan sucias. Además, es importante que estas sean lavadas con agua y con jabón, o con una solución a base de alcohol 70%. Ya que, se demostró que el SARS-CoV-2 puede estar presente en superficies inanimadas hasta por 9 días, y que una solución de alcohol al 62-71% disminuye su infectividad en las superficies después de su exposición de al menos 1 minuto 64,65 .

Por lo que es importante también lavar las manos frecuentemente, sobre todo después de que estas hayan estado en contacto con alguna superficie. En el caso específico del personal de salud, el lavado de manos además se tiene que realizar después de estar en contacto con el paciente o con su medio, ya sea directa o indirectamente, así como después de realizar cualquier procedimiento médico 65 .

El uso de mascarillas por parte de la población general ha sido un tema ampliamente discutido como medida efectiva de prevención, ya que hasta la fecha no existe evidencia científica concluyente que demuestre que el uso de mascarillas en el ámbito comunitario reduzca el contagio de SARS-CoV-2 o alguna otra infección respiratoria aguda viral 66 . Ante esto, la OMS ha recomendado el uso de mascarillas solo a la población infectada y no recomienda su uso generalizado. Entre otras cosas, porque optar únicamente por esta medida no es suficiente para evitar el contagio. Ya que esta medida por sí sola no confiere el adecuado nivel de protección. Por lo tanto, otras medidas deberían también ser adoptadas 67 .

El uso de mascarillas quirúrgicas entre el personal sanitario que atiende pacientes con COVID-19, no es efectivo debido a que las partículas virales son capaces de penetrar a través del material del que están hechas. Por lo que la OMS recomienda el uso de respiradores de alta eficiencia, los cuales cuentan con un filtro de partículas de entre 3 a 5 micras de diámetro. Entre los ejemplos más conocidos de respiradores de alta eficiencia a nivel mundial, se encuentran los FFP2 y FFP3 que poseen una eficiencia de 95% y 99.95% respectivamente, los cuales están avalados por la Unión Europea y por tanto son los utilizados en los países europeos. En contra parte existen los respiradores N95, N99 y N100 con una eficiencia de 95%, 99% y  Otros agentes: Interferón-α/β utilizados junto con otros de los fármacos anteriores.

 Otras terapias coadyuvantes: anticuerpos monoclonales contra citocinas proinflamatorias como IL-6 (Tocilizumab) y terapia de inmunoglobulinas con inmunoglobulinas extraídas del plasma de pacientes recuperados de la infección.

Tratamientos bajo investigación para su uso estándar en COVID-19: Favipiravir: con experiencia clínica limitada en COVID-19. Sin embargo, con resultados alentadores en otros coronavirus.

Remdesivir: utilizado por primera vez en la pandemia de ébola 70 . Medicamento que hasta la fecha tiene mayor expectativa de ser utilizado como de uso estándar.

Protocolos de ensayos aleatorizados, doble ciego controlado con placebo se han realizado sobre este medicamento y uno de ellos demostró un ligero acortamiento en el tiempo de estancia intrahospitalaria de los pacientes que fueron tratados oportunamente con este medicamento, aunque no se pudo asociar en este estudio ningún otro beneficio clínico 71 . A raíz de una serie de ensayos aleatorizados realizados por la farmacéutica GILEAD y el National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), el día 1 de mayo la FDA (U.S. Food and Drug Administration) emitió una autorización de uso urgente de este medicamento en presentaciones graves de la enfermedad. Aunque se aclara que esta autorización es temporal y que el medicamento tendrá que transitar por el procedimiento normal para la aprobación de medicamentos de la FDA 72 .

Desde el comienzo del brote y su progresión pandémica, la expectativa mundial está concentrada en el desarrollo de una vacuna. Sin embargo, el desarrollo de vacunas no es un proceso corto, ya que se tiene que contar con una base teórica fuerte, tecnología necesaria y su prueba en animales pequeños y en humanos; para lo cual se necesita contar con ciertas regulaciones 73 

Actualmente el mundo se encuentra luchando arduamente en contra de la que quizás es la pandemia más severa a la que se haya enfrentado la humanidad. Esta lucha se encuentra liderada por la OMS en apoyo de los gobiernos del mundo y respaldada por miles de científicos y médicos quienes invaluablemente han ofrecido sus conocimientos y experiencia para el control de la pandemia y para evitar más muertes. Las medidas de distanciamiento social y la cuarentena han sido claves para mitigar la pandemia debido a que hasta la fecha no se dispone de un tratamiento médico eficaz o de alguna vacuna. La contribución de la población aislándose, ha representado un importante sacrificio pero que conforme pasan las semanas, ha demostrado un impacto significativo en el desarrollo positivo de la pandemia. Es importante que el médico de familia conozca las generalidades de la

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