key: cord-322456-5at1euqm
authors: Rokohl, Alexander C.; Loreck, Niklas; Wawer Matos, Philomena A.; Mor, Joel M.; Zwingelberg, Sarah; Grajewski, Rafael S.; Cursiefen, Claus; Heindl, Ludwig M.
title: Die Rolle der Augenheilkunde in der COVID-19-Pandemie
date: 2020-06-09
journal: Ophthalmologe
DOI: 10.1007/s00347-020-01148-9
sha: 
doc_id: 322456
cord_uid: 5at1euqm

The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causing coronavirus disease 19 (COVID-19) has led to a worldwide pandemic. This pandemic presents a huge challenge for the healthcare system and also for ophthalmologists. Previous studies and case reports indicated that SARS-CoV‑2 also infects the conjunctiva resulting in conjunctivitis. In addition, infectious virus particles in the tear fluid can be potential sources of infection; however, the detection of SARS-CoV‑2 RNA in the tear fluid has rarely been successful. Although isolated conjunctival involvement is highly unlikely, at the current point in time of the COVID-19 pandemic, practically every patient examined by an ophthalmologist could be infected with SARS-CoV‑2. Therefore, protective and hygiene measures should currently be consistently followed to minimize the risk of spreading the virus. Currently, there are no treatment recommendations for conjunctivitis associated with COVID-19. Tear substitutes might be helpful for symptom relief but there is no evidence for a topical antiviral therapy. In the future ophthalmologists could play a decisive role in the screening of maculopathies that might occur during COVID-19 treatment using chloroquine or hydroxychloroquine.

Im Dezember 2019 wurde Dr. Li Wenliang, ein Augenarzt aus der Volksrepublik China, in seinem Krankenhaus auf 7 Patienten, die alle unter einem schweren akuten Atemnotsyndrom litten und vorher einen Großmarkt in Wuhan besuchten, aufmerksam. Später wurde diese Krankheit Corona-Virus-Disease-2019 (COVID-19) getauft, da dieses erstmals 2019 beschrieben wurde [23] . Das COVID-19 auslösende Severe-Acute-Respiratory-Syndrome-related Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) wurde durch die Coronavirus-Studiengruppe des Internationalen Komitees zur Taxonomie von Viren (International Committee on Taxonomy of Viruses) aufgrund der sehr engen Verwandtschaft zum Sars-Virus (Sars-CoV), an dem 2002/2003 Hunderte Menschen gestorben waren, benannt. SARS-CoV-2 verbreitete sich innerhalb weniger Wochen und verursachte eine weltweite Pandemie. An COVID-19 verstarb nicht nur Dr. Li Wenliang, sondern auch weitere Zehntausende Menschen. Die ganze Welt steht daher vor neuen und gewaltigen Herausforderungen. Neben sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen steht natürlich die medizinische Versorgung im Vordergrund, die auch die Augenheilkunde betrifft [6, 14, 15, 23] . Eines der Hauptziele in Deutschland ist die Vermeidung von hohen Infektionszahlen, die das Gesundheitssystem überlasten und damit zu noch höheren Mortalitätsraten führen könnten [18] . Frühzeitig sind deshalb deutschlandweit Vorbereitungen und Umstrukturierungen getroffen worden, um Patienten und Mitarbeiter trotz eines Mangels an benötigter Ausrüstung möglichst effektiv zu schützen und um eine adäquate Versorgung aufrechtzuerhalten. Das elektive Routineprogramm in Kliniken wurde dazu weitestgehend für einige Wochen gestoppt, ambulante Vorstellungen von Patienten wurden entsprechend den Empfehlungen auf nichtverschiebbare, dringliche und notfallmäßige Fälle beschränkt [8, 9] . Da der Schwerpunkt in der Regel auf epidemiologischen, infektiologischen und intensivmedizinischen Themen liegt, soll dieser Beitrag einen Überblick über die ophthalmologischen Implikationen während der COVID-19-Pandemie geben. Neben der okulären Beteiligung durch die COVID-19 soll auch auf die Gefährdung von Augenärztinnen und Augenärzten eingegangen werden. Zudem soll die Rolle der Ophthalmologie bei der Therapie von COVID-19 erörtert werden.

Das Verständnis darüber, wie sich CO-VID-19 aus epidemiologischer Sicht verbreitet, beruht bisher noch weitgehend auf Erfahrungsberichten und dem, was über andere, ähnliche Coronaviren bekannt ist. Bisherige Studien legen eine hohe Infektiosität von SARS-CoV-2 nahe. Aktuell geht man davon aus, dass die Viren v. a. über Aerosole, die beim Husten oder Niesen einer infizierten Person entstehen, von Menschen zu Menschen übertragen werden [16, [23] [24] [25] [26] . Auch Übertragungen über die Tränenflüssigkeit sind möglich. Virale RNA wurde beispielsweise auch in Stuhlproben von infizierten Patienten gefunden, was eine fäkal-orale Übertragung oder auch eine Schmierinfektion vorstellbar macht [27] .

Die vorliegenden Erkenntnisse deuten jedoch auch darauf hin, dass SARS-CoV-2 häufig durch asymptomatische Patienten verbreitet wird [25] . Insbesondere Kinder waren meist asymptomatisch und hatten kaum schwere Verläufe [5] . Allerdings gibt es Hinweise, dass gerade bei infizierten Kindern die Virusausscheidung länger andauert als bei Erwachsenen [5] . Kinder könnten dabei eine entscheidende Rolle bei der Übertragung von SARS-CoV-2 spielen [5] . Auch Dr. Li Wenliang, der Augenarzt, der die COVID-19 als einer der Ersten entdeckte und später auch an der Krankheit verstarb, könnte von einem asymptomatischen Patienten infiziert worden sein [23] .

Die Inkubationszeit betrug im Median 4 Tage [4] , während die mediane Dauer der Virusausscheidung von infizierten Patienten ca. 20 Tage beträgt. Die Patienten leiden typischerweise an Fieber, trockenem Husten und Kurzatmigkeit [4] . Auch Diarrhöen, Kopf-und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit sowie Geruchs-und Geschmacksveränderungen sowie weitere neurologische Komplikationen (wie zentrale Atemdepression, ischämische zerebrale Insulte, Meningitis) können vorkommen [3, 4, [18] [19] [20] 22] . Zu den Komplikationen in schweren Fällen gehören v. a. eine Lungenentzündung, ggf. mit akutem Lungenversagen bis hin zum Multiorganversagen [4] . Schwere Verläufe mit relativ hohen Sterblichkeitsraten kommen insbesondere bei älteren Menschen und bei Menschen mit Komorbiditäten wie Immunsuppression, Atemwegserkrankungen und Diabetes mellitus vor, jedoch sind diese auch bei allgemeinmedizinisch ansonsten als gesund befunde-

Abb. 1 9 Ophthalmologische Untersuchung einer Patientin an der Spaltlampe. Die Patientin trägt einen Mundschutz. Die Augenärztin ist durch eine Schutzbrille, eine N99-Atemschutzmaske und einen Spaltlampenschutz geschützt nen Personen aufgetreten, und zwar in jedem Alter [4] .

Mittlerweile liegen diverse Fallberichte und einige, meist kleinere ophthalmologische Studien über eine okuläre Beteiligung bei COVID-19, überwiegend aus China, vor [13-15, 17, 24, 25, 28, 29] . Diese deuten darauf hin, dass SARS-CoV-2 meist eine milde follikuläre Bindehautentzündung verursacht, die ansonsten nicht von anderen viralen Konjunktivitiden zu unterscheiden ist [28, 32] . Aber auch das Auftreten einer Keratokonjunktivitis mit Visusminderung ist möglich [2] . Die okuläre Beteiligung kann möglicherweise durch Aerosolkontakt oder Hand-zu-Augen-Kontakt mit der Bindehaut ausgelöst werden. Da das Virus möglicherweise auch via neurale Bahnen sich ausbreiten kann, sind auch Infektionswege über zentrale Hirnnerven denkbar [22] . Die (Kerato-)Konjunktivitis scheint entweder als sehr frühes Anzeichen einer milden Infektion oder während eines Krankenhausaufenthaltes aufgrund einer schweren COVID-19-Erkrankung im späteren Verlauf aufzutreten [28] . Die genaue Inzidenz einer Konjunktivitis scheint aktuell noch unklar zu sein. Eine retrospektive, chinesische Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde und sich v. a. mit nichtophthalmologischen Symptomen befasst hat, zeigt lediglich bei 9 von 1099 (0,8 %) hospitalisierten Patienten mit laborbestätigter COVID-19 eine klinische Bindehautbeteiligung [4] . Jedoch wurde hier keine ophthalmologische Untersuchung dokumentiert, und es wurden keine Tränenflüssigkeitsproben oder Bindehautabstriche entnommen. In weiteren, kleineren Studien betrug die Inzidenz jedoch bis zu 31 % bei hospitalisierten Patienten [28] . Zudem konnte in mehreren Studien mit hospitalisierten COVID-19-Patienten SARS-CoV-2-RNA in der Tränenflüssigkeit nachgewiesen werden [2, 28, 30, 32] . Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass SARS-CoV-2 die Bindehaut infizieren, eine Bindehautentzündung verursachen kann und dass infektiöse Viruspartikel in Tränenflüssigkeit potenzielle Infektionsherde darstellen können. Der Nachweis von SARS-CoV-2-RNA in der Tränenflüssigkeit gelang jedoch sehr selten [2, 28, 30, 32] . Allerdings sind die Gründe dafür ebenfalls noch unklar. Es ist bisher beispielsweise nicht untersucht, wie hoch die Sensitivität dieser Bindehautabstriche überhaupt ist. Eine relativ geringe Sensitivität könnte eine Erklärung für den seltenen Virusnachweis bei den Konjunktivitiden sein.

Aktuell gibt es keinerlei Therapieempfehlungen einer COVID-19-assoziierten Konjunktivitis. Tränenersatzmittel könnten zur Symptomlinderung hilfreich sein. Zudem liegen Einzelfallberichte über eine erfolgreiche antivirale Therapie mit topischer Anwendung von Valaciclovir und Ganciclovir vor [2, 32] 

The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causing coronavirus disease 19 (COVID-19) has led to a worldwide pandemic. This pandemic presents a huge challenge for the healthcare system and also for ophthalmologists. Previous studies and case reports indicated that SARS-CoV-2 also infects the conjunctiva resulting in conjunctivitis. In addition, infectious virus particles in the tear fluid can be potential sources of infection; however, the detection of SARS-CoV-2 RNA in the tear fluid has rarely been successful. Although isolated conjunctival involvement is highly unlikely, at the current point in time of the COVID-19 pandemic, practically every patient examined by an ophthalmologist could be infected with SARS-CoV-2. Therefore, protective and hygiene measures should currently be consistently followed to minimize the risk of spreading the virus. Currently, there are no treatment recommendations for conjunctivitis associated with COVID-19. Tear substitutes might be helpful for symptom relief but there is no evidence for a topical antiviral therapy. In the future ophthalmologists could play a decisive role in the screening of maculopathies that might occur during COVID-19 treatment using chloroquine or hydroxychloroquine. Weiterhin müssen bereits im Vorfeld Wechselzeiten bei ophthalmologischen Operationen wie insbesondere bei intravitrealen operativen Medikamenteneingaben angepasst und auch Operationsplanungen und -volumina verändert werden, da die Abstands-und Hygieneregeln selbstverständlich nicht nur in Wartebereichen, sondern auch im Operationstrakt und im Aufwachraum eingehalten werden müssen.

Um den zukünftigen Bedarf an elektiven, ambulanten Konsultationen zu decken und gleichzeitig die Ansteckungsgefahr zu reduzieren, halten wir die Etablierung von Video-und Telefonsprechstunden, wie vielerorts bereits geschehen, für ratsam.

Wie lange all diese Maßnahmen und in welchem Umfang sie aufrechterhalten werden müssen, wird sich jedoch erst im Verlauf zeigen. Entscheidend scheinen hier die Zulassung von Impfstoffen und/oder die Einführung einer adäquaten antiviralen Therapie zu sein.

Da die okulären Symptome inklusive einer Konjunktivitis im Rahmen der CO-VID-19 meist mild zu verlaufen scheinen, wird dem Augenarzt hier vermutlich keine große Rolle zukommen. Jedoch ist bisher noch nicht untersucht, ob eine Infektion mit SARS-CoV-2 nicht zu okulären Immunreaktionen oder Langzeitfolgen führen kann.

Allerdings 

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