key: cord-015139-s7ox0h4f
authors: Stockschläder, M.; Montemurro, M.; Kiefer, T.; Dölken, G.
title: Atemwegsinfektionen bei immunsupprimierten Personen
date: 2003
journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz
DOI: 10.1007/s00103-002-0536-7
sha: 
doc_id: 15139
cord_uid: s7ox0h4f

Pulmonary infections in immunocompromised patients remain a diagnostic and therapeutic challenge.New methods for the early detection of fungal and viral diseases might allow an immediate and specific therapy, thereby lowering the high mortality associated with such infections.The development of new drugs will hopefully lead to more effective treatment while decreasing the incidence of adverse effects. Interdisciplinary team work between internal medicine, radiology, surgery, microbiology, and virology is essential for the successful management of these patients.

Pul monale Veränderungen finden sich häufig bei immunsupprimierten Patienten und können durch die Grunderkrankung, deren Behandlung, Infektionen, Tumoren oder Kombinationen dieser Ursachen bedingt sein. Infektiöse Lungenveränderungen müssen abgegrenzt werden von nichtinfektiösen Ursachen wie Lungenödem, diffuser alveolärer Hämorrhagie, Fibrosierung, Hypersensitivitätsreaktion, Alveolarproteinose, Bronchiolitis obliterans und ARDS ("adult respiratory distress syndrome"). Die Dauer, Ursache und Intensität der Immunsuppression bestimmen das Muster der Infektionen. Defekte Hautund Schleimhautbarrieren des Patienten durch intensive Chemotherapie oder Bestrahlung prädisponieren zum Eindringen von pathogenen Keimen. Die Neutropenie stellt einen gesicherten Risikofaktor für bakterielle und bei längerer Dauer opportunistische Infektionen dar. Störungen der humoralen Immunität prädisponieren zu Infektionen mit Streptokokken und bekapselten Bakterien (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Pseudomonas aeruginosa), Störungen der zellulären Immunität zu Infektionen mit Viren, Protozoen wie Toxoplasma gondii, Pilzen, Bakterien oder Helminthen. Eine Spender-gegen-Wirt-Reaktion ("graft versus host disease"=GvHD) oder immunsuppressive Therapie erhöhen ebenfalls das Risiko für pulmonale Infektionen [1] .

Diese Arbeit stellt eine Übersicht zu einem Thema dar, das wegen der Hete-rogenität der Formen der Immunsuppression an dieser Stelle nicht in seiner ganzen Breite behandelt werden kann und somit eine fokussierende Beschränkung erfordert. Der inhaltliche Schwerpunkt liegt deshalb auf transplantierten Patienten, jedoch werden auch wichtige Aspekte bei HIV-infizierten Patienten dargestellt. Für die Behandlung einiger Infektionen liegen nicht für jedes Patientenkollektiv Studien vor. Eine Übertragung der Ergebnisse zwischen verschiedenen Patientenkollektiven ist jedoch wegen der unterschiedlichen Form und Dauer der Immunsuppression nicht unproblematisch. Im Folgenden werden prinzipielle Aspekte der Diagnostik und Therapie infektiöser pulmonaler Erkrankungen beschrieben. Auf spezifische diagnostische und therapeutische Modalitäten wird in den Abschnitten zu bakteriellen, viralen und Pilzinfektionen gesondert eingegangen.

Leitsymptome pulmonaler Infektionen sind Fieber, Husten und Dyspnoe, die jedoch auch bei ausgeprägten infektiösen Lungenveränderungen fehlen können. Fieber bei immunsupprimierten Patienten bedarf einer sofortigen Die Diagnostik pulmonaler Infektionen stellt eine ganz besondere Herausforderung dar. Nicht selten sind therapeutische Maßnahmen erforderlich, bevor die Diagnostik abgeschlossen ist bzw. deren Ergebnisse vorliegen. Serologische Untersuchungen sind nur in Einzelfällen hilfreich. Blutkulturen sollten immer angefertigt werden. Hochrisikopatienten erfordern eine regelmäßige Überwachung mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) auf Zytomegalievirus (CMV). Auch bei der Toxoplasmose kann eine PCR-Analyse des Blutes oder des Bronchiallavageats diagnostische Bedeutung erlangen [4] . Die Sputumdiagnostik ist bei Nachweis von Pneumocystis carinii und Mycobacterium tuberculosis, bei allogen transplantierten Patienten auch von Aspergillus wegweisend. Beim Nachweis säurefester Stäbchen sollte über Kultur und DNA-Analyse eine exakte Differenzierung der Mykobakterien erfolgen. Die Röntgenuntersuchung des Thorax kann wertvolle Hinweise geben, stellt jedoch nicht jede Infektion in der Frühphase oder der Neutropenie dar.

Auch bei fehlenden radiologischen Hinweisen einer pulmonalen Infektion sollten routinemäßig weiterführende Untersuchungen angeschlossen werden. Rundherde in der Lungenperipherie finden sich häufig bei Pilzinfektionen. Eine gleichförmige, bilaterale, perihilär betonte und interstitielle Zeichnungsvermehrung, die später mit kleinfleckigen Verschattungen einhergeht, kann typisch für die Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP) sein. Bei CMV-Infektionen findet man häufig eine Kombinationen von milchglasartiger, interstitieller Verschattung mit später disseminierten fleckförmigen Knötchen, wobei die Unter-und Mittelfelder betont betroffen sind [5] .

Die Computertomographie des Thorax ist sehr aussagekräftig und sollte so früh wie möglich erfolgen. Zu bevorzugen ist die hochauflösende Technik ("high resolution-CT"=HRCT). Bei normalen HRCT ist eine manifeste pulmonale Infektion unwahrscheinlich [ 

Nach allogener BSZT werden das Infektionsrisiko und der Schweregrad der Infektion mit den möglichen Komplikationen ganz wesentlich mitbestimmt durch das Stadium der Grunderkrankung, die Vorbehandlung, die Transplantationsmodalität (z. B. Grad der HLA-Identität zwischen Spender und Empfänger, T-Zell-Depletion), die Rekonstitution der Hämatopoese und das Auftreten einer GvHD. Die Zeit nach der allogenen BSZT wird in 3 Phasen mit z. T. typischen Infektionen eingeteilt.

Aufgrund der hochdosierten Chemo-/ Strahlentherapie kommt es in den ersten 30 Tagen nach der Transplantation zu einer Ablation der Hämatopoese mit schwerer peripherer Zytopenie. Der immunologische Defekt ist vorwiegend in der Neutropenie begründet. Die generalisierte Mukositis bedeutet multiple Eintrittspforten für Erreger. In dieser Phase werden häufig diffuse beidseitige Lungeninfiltrate aufgrund einer toxischen Lungenschädigung durch Chemotherapie und Strahlentherapie in zeitlicher Assoziation mit Fieber beobachtet. Differenzialdiagnostisch sind pulmonale Blutungen bei erniedrigten Thrombozy-tenzahlen, pulmonale Stauung infolge kardiotoxischer Chemotherapie, hepatische VOD ("veno-occlusive disease"), "capillary leak syndrome" und ARDS zu erwägen (Übersicht 1). Häufigste infektiöse Erreger von Pneumonien in dieser Phase sind Bakterien (90%) und Pilze.

Von Tag 30 bis Tag 100 steigt die Rate der infektiösen Komplikationen aufgrund der abgeschwächten zellulären Immunität, die B-und T-Zellen betrifft, stark an. Die akute GvHD verstärkt und verlängert die bereits bestehende Immunsuppression.

Diese Phase (>100 Tage) ist geprägt von einer kombinierten Störung der zellulären und humoralen Immunität, der Beeinträchtigung des retikuloendothelialen Systems und dem Auftreten der so genannten chronischen GvHD. 

• interstitielle Pneumonie (radiologisch)

• Nachweis von CMV in der BAL mit Hilfe von Zellkulturverfahren zierte, risikoadaptierte antivirale Prophylaxe" mit Ganciclovir empfohlen [52] . Die Therapiestrategien "universelle Prophylaxe" und "preemptive treatment" der CMV-Erkrankung gelten auch für Patienten mit iatrogener Immunsuppression nach Organtransplantation. Die Dauer der Frühinterventionstherapie sollte bei Patienten nach Transplantation von soliden Organen oder allogenen Blutstammzellen von der Dauer und Art der Immunsuppression und den Ergebnissen der virologischen Überwachungsuntersuchungen abhängen. Die späte CMV-Erkrankung nach Blutstammzelltransplantation, insbesondere nach dosisreduzierter Konditionierung und bei verstärkter Immunsuppression wegen drohender Abstoßung eines transplantierten soliden Organs, wird zunehmend häufig beobachtet. Sie erfordern eine Prophylaxe mit intravenösem oder oralem Ganciclovir oder Valganciclovir. Nach längerer Ganciclovirexposition muss mit Ganciclovir-resistenten Viren gerechnet werden [53] .

Die Therapie der HSV-Pneumonie besteht in der Gabe von Aciclovir 3-mal 5-10 mg/kg/Tag über 14-21 Tage. In 2-10% der Fälle können Aciclovir-resistente Viren isoliert werden [54] . Therapie der Wahl ist in diesen Fällen Foscarnet (3mal 60 mg/kg/Tag) [55] . Seltene schwere viszerale Komplikationen der VZV-Infektion werden mit Aciclovir 10-15 mg/ kg/Tag für etwa 14 Tage behandelt.

Die Therapie der RSV-Pneumonie (Mortalität 60-80%) besteht in der Gabe von Ribavirin in Aerosolform (20 mg/ml für 18 Stunden/Tag) oder Ribavirin i.v. 25 mg/kg/Tag als Initialdosis, dann 3-mal 5 mg/kg/Tag in Kombination mit Immunglobulinen i.v.0,2-0,4 g/kg/ Tag Therapeutisch wird bei der CMV-Pneumonie Ganciclovir (2-mal 5 mg/kg/ Tag) meist in Kombination mit hohen Dosen intravenöser Immunglobuline eingesetzt [56] . Grundsätzlich verlangt die Therapie der CMV-Infektion/Erkrankung mit Ganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir eine so genannte "Induktionsphase", in der hohe Dosen des Virostatikums die Virusreplikation rasch vermindern,und eine Erhaltungstherapie,in der niedrigere Dosen die CMV-Reaktivierung und das Fortschreiten der CMV-Erkrankung verhindern,z.B.initial Ganciclovir 5 mg/kg alle 12 Stunden für 14 Tage und anschließend 5 mg/kg/ Tag.

Vor der Proteaseinhibitor-basierten "highly active antiretroviral Therapy" (HAART) konnten CMV-Erkrankungen, z. B. die CMV-Retinitis, bei 85% der AIDS-oder HIV-infizierten Patienten mit geringer CD4-Zahl beobachtet werden [57] . Unter HAART kann die Erhaltungstherapie nach etwa 6 Monaten bei Anstieg der CD4 + -T-Zellen abgebrochen werden.Aufgrund der niedrigen Bioverfügbarkeit bei oraler Gabe muss Ganciclovir bei CMV-Retinitis in einer Dosierung von 1,5 g 3-mal/Tag gegeben werden [58] . Eine Alternative ist das seit kurzer Zeit zur Verfügung stehende, oral zu verabreichende, gut resorbierbare Valganciclovir. Die antivirale Resistenz ist vor allem ein Problem der Langzeitbehandlung.

Toxoplasma gondii ist ein häufiger Erreger opportunistischer Infektionen. Immunsupprimierte Patienten sollten eine Exposition vermeiden. Prophylaktisch wirksam sind Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP/SMZ) oder eine Kombinationen aus Pyrimethamin/Leucovorin mit Sulfadiazin oder Dapson. Beide Regime wirken auch gegen Pneumocystis-carinii-Infektionen [59, 60] .

Pneumocystis carinii ist ein extrazellulärer, im Alveolarraum persistierender, einzelliger Pilz, der bei immunsupprimierten Patienten schwere Pneumonien verursachen kann. Patientengruppen mit ausgeprägter Immunsuppression sollten eine Prophylaxe erhalten. Als Standardprophylaxe gilt TMP/SMZ in der bevorzugten Dosierung von 960 mg/ Tag. Alternativ kann TMP/SMZ in einer Dosierung von 480 mg/Tag oder 960 mg 3-mal/Woche verabreicht werden. Weitere Möglichkeiten bestehen in der prophylaktischen regelmäßigen Pentami-din-Inhalation oder oralen Applikation von Dapson. Häufig muss die TMP/ SMZ-Prophylaxe aufgrund von Nebenwirkungen beendet werden [60, 61] . Pulmonale Symptome bei normalem Röntgenbild lassen an eine Pneumocystiscarinii-Pneumonie (PCP) denken. In diesem Fall sind die Untersuchung des induzierten Sputums, evtl. eine BAL und möglicherweise eine TBB angezeigt. Die Pneumocystis-carinii-Pneumonie wird mit hoch dosiertem intravenösem TMP/ SMZ, intravenösem Pentamidin oder mit Clindamycin/Primaquin behandelt. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse legt für die "Salvage"-Therapie eine Behandlung mit Clindamycin/Primaquin nahe [62] .

Die Inzidenz von Pilzerkrankungen bei immunsupprimierten Patienten hat in den letzten Jahren zugenommen [63, 64] . In einer retrospektiven Analyse wurden bei ca. 20-50% der verstorbenen Patienten mit hämatologischen Neoplasien und bei 19% der Patienten mit AIDS autoptisch Hinweise für eine Pilzinfektion gefunden [65] .Nach Knochenmark-/ Blutstammzelltransplantation kommt es bei ca. 11-18% der Patienten zu einer Candidainfektion [66] und bei bis zu 11% der Patienten zu einer invasiven Aspergillusinfektion [67] . Bei neutropenischen Patienten hängt das Risiko, eine Pilzinfektion zu entwickeln, entscheidend von der Schwere und Dauer der Neutropenie ab [68] . Candida albicans und Aspergillus fumigatus sind für ca. 70-80% der systemischen Pilzinfektionen bei onkologischen Patienten verantwortlich, während Mucor-und Cryptococcusinfektionen bei diesem Patientenkollektiv nur selten nachgewiesen werden.

Pilzinfektionen nach Organtransplantationen treten mit einer Inzidenz von 5% (Nierentransplantation), 25% (Lungentransplantationen) und 40% (Lebertransplantation) auf, wobei 80% durch Candida-und Aspergillusspezies hervorgerufen und in den ersten 2 Monaten nach Transplantation manifest werden [69] [72] . Candidainfektionen (Soor und Soorösophagitis) sind die häufigsten Pilzinfektionen bei HIV-infizierten Patienten. Candidapneumonien sind eine Rarität.Vor dem Hintergrund einer wirksamen und konsequenten antiretroviralen Therapie werden deutlich weniger Pilzinfektionen beobachtet.

Die klinische Symptomatik der invasiven Aspergillusinfektion der Lunge ist in der Frühphase häufig uncharakteristisch (Husten 92%, Brustschmerzen 76%, Hämoptysen 54%). Der direkte Nachweis von Aspergillus in Blutkulturen gelingt nur selten, ein histologischer Nachweis durch Biopsien kann wegen der Thrombozytopenie nur selten erbracht werden. Häufig finden sich bei der invasiven Aspergillusinfektion der Lunge röntgenologisch rundlich-fleck-förmige bronchopneumonische Infiltrate, die multifokal besonders in der Peripherie lokalisiert sind. Aber auch infarktpneumonische Bilder bis hin zu einem unauffälligen Röntgenbefund werden beobachtet. Frühzeitig sollte bei Patienten mit Verdacht auf eine IPA ein HRCT des Thorax (Übersicht 4) veranlasst werden [73] .

Invasive Aspergillusinfektionen manifestieren sich häufig als unscharfe Verschattungen ("milchglasartig"), nekrotisierende Bronchopneumonie mit sekundärer Ausbildung von Lungeninfarkten, Abszessen und Höhlenbildungen. Pilzsequestrationen, Einschmelzungen und das so genannte "Halo"-Zeichen werden als LISA ("lesions with imaging suggestive of aspergillosis") bezeichnet und haben einen 82-90% positiv-prädiktiven Wert für eine invasive Aspergillusinfektion der Lunge [74] . Invasive Methoden, vor allem die FOB mit BAL, haben ebenfalls einen festen Stellwert. Die Sensitivität der BAL liegt bei 14-60% [74] . Bei blutstammzelltransplantierten Patienten ist jedoch die signifikante Komplikationsrate der FOB (0-40%), bei z. T. nur geringer diagnostischer Aussagekraft (31-89%), zu berücksichtigen [75] . Sensitive Nachweismethoden auf der Basis Aspergillus-und Candida-spezifischer Polymerasekettenreaktion (PCR) werden derzeit entwickelt und hoffentlich zu einer sensitiven und spezifischen Frühdiagnostik invasiver Mykosen führen [78, 79] .

Eine Pilzprophylaxe scheint sinnvoll für Patienten, deren erwartete Neutropeniedauer (0,1-0,5×10 9 /L) mehr als zwei Wochen beträgt oder die eine schwere Neutropenie (<0,1×10 9 /L) von mehr als einer Woche entwickeln. Patienten, die allogen blutstammzelltransplantiert werden, sollten als Hochrisikopatienten ebenfalls eine Pilzprophylaxe erhalten.

Optimale Hygiene inklusive Händewaschen sind von entscheidender Bedeutung [63] . Fluconazol ist erfolgreich zur Prophylaxe von Pilzinfektionen während der Behandlung von akuten Leukämien und im Rahmen der Knochenmarktransplantation eingesetzt worden [66] . Die Zahl disseminierter Candida-albicansund -tropicalis-Infektionen nimmt signifikant ab, jedoch haben Patienten unter Fluconazolprophylaxe ein 7-fach erhöhtes Risiko, eine Infektion mit Fluconazolresistenten Candida-krusei-Hefen zu entwickeln. Zusammenfassend kann festge-stellt werden,dass für allogen stammzelltransplantierte Patienten und Hochrisikopatienten, die sich einer autologen BSZT unterziehen, eine Prophylaxe mit Fluconazol (400 mg/Tag) empfohlen wird [63] .Aspergillusinfektionen werden hierdurch allerdings nicht mit erfasst.

Da die meisten Infektionen durch Inhalation von Schimmelpilzkonidien entstehen, ist die Unterbringung von Hochrisikopatienten in "laminar air flow"-(LAF-)Räumen mit einer "high-efficiency particulate air"-(HEPA-)Filtration sinnvoll und effektiv [80] . Niedrig dosiertes i.v.-Amphotericin B (0,1-0,25 mg/ kg KG/Tag) [81] und inhalatives Amphotericin B können als Prophylaxe nicht empfohlen werden [82] .

Prophylaktisch eingesetztes liposomal verkapseltes Amphotericin B (1 mg/ kg KG/Tag) führte bei Transplantationspatienten zu einer Reduktion der fungalen Kolonisation und einer nicht signifikanten Reduktion bewiesener Pilzinfektionen, aber nicht zu einem Überlebensvorteil [83] . Intravenöses niedrig dosiertes liposomales Amphotericin B (2 mg/ kg KG/Tag, 3-mal/Woche) reduzierte weder die Zahl der Pilzinfektionen noch die Mortalität. Itraconazol als orale Lösung hat sich als effektiv in der Pilzprophylaxe bei neutropenischen Patienten in 3 Studien bewährt [84, 85] . Wichtig scheinen adäquate Itraconazolspiegel zu sein, die mindestens (250-) 500 ng/ml betragen sollten. In der Prophylaxe können diese Spiegel nach Applikation der oralen Lösung bei 86-100% der Patienten erst nach ca. 12 Tagen erreicht werden [84] . Nach intravenöser Gabe werden effektive Spiegel in der Mehrzahl der Fälle (97%) bereits nach 2 Tagen erreicht [86] .

Bezüglich der Dauer der Prophylaxe sollte bei folgenden Patientengruppen eine langfristige Prophylaxe erwogen werden: Patienten unter langfristiger hoch dosierter Steroidtherapie, Patienten nach "HLA-mismatch"-allogener BSZT, Patienten mit einer GvHD, Patienten, die eine hochpotente Kombinationschemotherapie erhalten haben (insbesondere Fludarabin-haltige Kombinationstherapien), Patienten, die eine langfristige Chemotherapie erhalten, und Patienten, die eine myeloablative Chemotherapie nach vorausgegangener invasiver Pilzinfektion erhalten sollen.

Da bei onkologischen Patienten Pilze autoptisch häufig nachweisbar waren und systemische Pilzinfektionen häufig als unmittelbare Todesursache identifiziert werden konnten, wird seit vielen Jahren das Konzept einer empirischen antimykotischen Therapie bei klinisch vermuteten systemischen Candida-oder Aspergillusinfektionen verfolgt [87] . Dies gilt insbesondere für Hochrisikopatienten, die während der Granulozytopeniephasen Fieber unbekannter Ursache entwickeln und nicht auf eine mehrtägige (72-96 Stunden) Breitspektrumantibiotikatherapie ansprechen [87] .Studien belegen,dass die empirische Gabe von Amphotericin B (0,6-1,0mg/kg KG/Tag) zu einer erhöhten Überlebenswahrscheinlichkeit führt. Liposomales Amphotericin B (1-3 mg/kg KG/Tag) ist möglicherweise eine bessere Alternative,da es im Vergleich zu Amphotericin B zu signifikant weniger bewiesenen refraktären ("breakthrough") Pilzinfektionen kommt und bei allogen transplantierten Patienten deutlich weniger neue ("emergent") Pilzinfektionen auftreten [88, 89] . Außerdem ist liposomales Amphotericin deutlich besser verträglich, jedoch um ein Vielfaches teurer.

Für granulozytopenische Patienten mit persistierendem Fieber unklarer Ursache,normalem Röntgenthoraxbild,lee-rerAspergillusanamnese,negativenÜberwachungskulturen für Aspergillus und geringem Aspergillusinfektionsrisiko konnten Studien eine gleiche Effektivität von intravenösem Amphotericin B (0,5-0,8 mg/kg KG/Tag) und intravenösem Fluconazol (400 mg/Tag) belegen [90] . Fluconazol führte zu deutlich weniger Nebenwirkungen. Bei Patienten mit Lungeninfiltraten in der febrilen Neutropenie ist jedoch wegen fehlender Aspergilluswirksamkeit von Fluconazol bereits initial konventionelles oder liposomales Amphotericin B zu empfehlen.

In der empirischen antifungalen Therapie bei neutropenischen Patienten scheint Itraconazol mindestens so effektiv wie Amphotericin, führt jedoch zu deutlich weniger Nebenwirkungen [86] .

Zur Behandlung der Candidapneumonie wird Amphotericin B (>0,7 mg/kg KG/Tag) allein oder in Kombination mit 5-Flucytosin [100(-150) mg/kg KG/Tag] [91] empfohlen. Eine effektive Alternative ist bei ausgeschlossener Resistenz gegenüber Fluconazol (cave: C. krusei und C. glabrata) und zuvor nicht stattgehabter Fluconazolprophylaxe die Behandlung mit dem Triazol Fluconazol [92] . Amphotericin (<1,5 mg/kg KG/Tag) sollte jedoch das Mittel der ersten Wahl bei klinisch instabilen Patienten und Patienten mit einer Organmykose bleiben [64] . Bei der seltenen C.-lusitaniae-Infektion muss mit einer geringeren Empfindlichkeit, evtl. Resistenz gegenüber Amphotericin B, gerechnet werden.

Für die ösophageale Candidiasis bei HIV-positiven Patienten belegen Studienergebnisse die Effektivität von Itraconazol, das ebenso erfolgreich eingesetzt wurde wie Fluconazol [93] .

Die Behandlung der invasiven Aspergillose bei immunsupprimierten Patienten stellt weiterhin eine Herausforderung dar. Für die invasive Aspergillusinfektion der Lunge wird Amphotericin B weiterhin in der Behandlung als "Goldstandard" angesehen, ist jedoch zum Teil mit erheblicher Toxizität verbunden.Amphotericin B wird in Dosen von 1 (-1,5) mg/kg KG/Tag für die Erstbehandlung empfohlen [22] . Es kann mit einem Ansprechen von ca. 30-50% gerechnet werden [94] . Für Patienten, die bereits nephrotoxische Medikamente wie Cyclosporin A oder Aminoglykosidantibiotika erhalten, stellt das liposomale Amphotericin B (Ambisome 1-5 mg/kg KG/Tag) eine sinnvolle Alternative für die Erstbehandlung dar [88] , wobei es in einer Dosierung von 1 mg/kg KG/Tag bis 4 mg/kg KG/Tag wohl gleich wirksam ist. Patienten, die unter Behandlung mit Amphotericin B eine Niereninsuffizienz entwickeln, können mit liposomalem Amphotericin B erfolgreich weiterbehandelt werden [95] .

Patienten mit invasiver Aspergillose können möglicherweise neben Amphotericin B bei gleicher Effektivität alternativ mit dem Aspergillus-wirksamen Triazol Itraconazol behandelt werden [96, 97, 98] . Eventuell ist die Kombination von Amphotericin B mit Itraconazol bei offensichtlich fehlendem Antagonismus wirksamer. Itraconazol bietet sich auch für die Sekundärprophylaxe nach erfolgreicher Amphotericin-B-Behandlung an [96] . Itraconazol steht als orale (Kapsel und Saft) und intravenöse Darreichungs-form zur Verfügung.Bei der IPA kann mit einem Ansprechen von ca. 32-60% der Patienten gerechnet werden, wobei Patienten nach allogener Transplantation generell ein schlechteres Ansprechen zeigen als neutropenische Patienten, Patienten nach Organtransplantationen oder AIDS-Patienten [96, 99] .

Patienten mit LISA (fokale Läsionen, s. oben) sollten zunächst medikamentös behandelt werden. Zeigt sich bei wöchentlich durchgeführten CT-Kontrollen eine Besserung, so sollte die Therapie weiter konservativ erfolgen. Eine vorübergehende Verschlechterung ist trotz Effektivität der Therapie möglich. Sollte diese jedoch fortschreiten, insbesondere wenn die Läsion die Integrität der Pulmonalarterien zu gefährden droht, sollte eine Operation -sofern vertretbar -durchgeführt werden. Über eine chirurgische Entfernung sollte auch vor Durchführung einer allogenen Transplantation nachgedacht werden [100] .Bei Hämoptysen ist je nach Schweregrad die unmittelbare Operation indiziert [74] .Aspergillome in präexistenten und nichtmykotischen Höhlen müssen jedoch von Aspergillomen unterschieden werden, die durch eine invasive Lungenaspergillose nach Einschmelzung und Demarkation entstehen.

Die Behandlung der Cryptococcusinfektion besteht aus einer systemischen Gabe von Amphotericin B in Kombination mit Flucytosin (100-150 mg/kg KG/Tag). Die Kombinationstherapie hat sich der alleinigen Gabe von Amphotericin B als überlegen erwiesen.

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