key: cord-014813-qej5a8ks
authors: Rose, M. A.
title: Feuchter Husten und protrahierte bakterielle Bronchitis bei Kindern und Jugendlichen
date: 2018-06-08
journal: Pneumologe (Berl)
DOI: 10.1007/s10405-018-0191-9
sha: 
doc_id: 14813
cord_uid: qej5a8ks

Persistent cough is one of the most common reasons patients present to outpatient practices. Especially in children, chronic cough (>4 weeks) is a significant burden on the child and family. While in the past, the lower airways were considered sterile, the concept of a physiologic microbiome of the lower respiratory tract has increasingly emerged. Of the differential diagnoses of chronic cough, protracted bacterial bronchitis (PBB) is more common in otherwise (pulmonary) healthy children under 6 years of age. Tracheomalacia may primarily exist or be the result of mechanically straining coughing, whereas apart from a reduced alveolar phagocytosis, there is usually no systemic or local immune weakness. Instead, an activated innate immunity with increased gene expression of the interleukin-1β signaling pathway can be immunologically detected. Here too, it is difficult to differentiate between cause and effect of chronic inflammatory events. Today, PBB and non-CF bronchiectasis, i.e., bronchiectasis not caused by cystic fibrosis (CF), are two sides of a disease spectrum of suppurative lung diseases, thus, making consequent therapy and long-term pediatric pneumological support of children with chronic productive cough necessary.

Röntgendiagnostik kam es im ersten Viertel des 20. Jh. zu einem Quantensprung der pneumologischen Diagnostik [10] . In der Neuzeit beschrieb der französische Arzt René Laënnec erstmals im frühen 19. Jh. die CSLD; erst 100 Jahre später sind erste chirurgische Interventionen und Bildgebungen dokumentiert. So beschrieb Roles in den 1930er-Jahren die schlechte Prognose der unbehandelten CSLD und stellte die Lobektomie als Methode der Wahl vor [3] . Erst mit der Verfügbarkeit von Antibiotika in den 1950er-Jahren, Schutzimpfprogrammen, verbesserter Ernährung und Gesundheitsversorgung konnten die CSDL auch bei Kindern soweit zurückgedrängt werden, dass sie mittlerweile nur noch in ressourcenschwachen Ländern und Bevölkerungsschichten mit erschwertem Zugang zu medizinischer Versorgung häufiger vorkommen [9] .

Die derzeitige Definition der protrahierten bakteriellen Bronchitis (PBB) gem. European Respiratory Society fordert feuchten Husten von mindestens 4 Wochen Dauer, eine mit mindestens 10 4 CFU/ml ("colony-forming units", kolonienbildende Einheiten) in der bronchoalveolären Lavage (BAL) oder im Sputum nachgewiesene Monoinfektion der unteren Atemwege und eine Besserung des Hustens nach einem 2-wöchigen empirischen Antibiotikazyklus (meist Amoxicillin-Clavulansäure, Amoxi-Clav) entsprechend einer mikro-biologisch gesicherten PBB ("Mikrobio-PBB").

Hiervon wird die klinisch diagnostizierte PBB ("klinische PBB") unterschieden, die ebenfalls mindesten 4 Wochen feuchten Husten sowie Genesung nach einem 2-wöchigen empirischen Antibiotikazyklus (meist Amoxi-Clav) vorsieht, allerdings auf den Erregernachweis verzichtet, dafür aber den Ausschluss anderer Ursachen feuchten respektive produktiven Hustens fordert. Eine verlängerte PBB ist definiert als mikrobiologisch gesicherte oder klinische PBB, die sich erst nach 4 Wochen Antibiotika bessert. Unter rezidivierender PBB werden>3 Episoden mikrobiologisch gesicherter oder klinischer PBB/Jahr verstanden [8] . 

Oft besteht parallel eine chronische Rhinosinusitis mit postnasalem Abtropfen ("post nasal drip" 

Das Profil der BAL zeigt typischerweise eine neutrophile Atemwegsentzündung (neutrophile Granulozyten: 25-44 %) bei erhöhter Gesamtzellzahl (188-426 × 10 6 Zellen/dl). Erhöhtes Interleukin(IL)-8, aktive Matrixmetalloproteinase-9 und IL-1β korrelieren mit dem Grad der Neutrophilie. Andere proinflammatorische Mediatoren sind α-Defensine, IL-1-Signalweg-Zytokine, CXCR2-Genund CXCR2-Proteinexpression. Es waren IL-1β und verwandte Mediatoren mit BAL-Neutrophilie, Hustensymptomen und Rezidivneigung assoziiert.

Bekanntlich kommt es bei starken Entzündungsreaktion, die am häufigsten im Rahmen von Infektionen auftreten, zum Neutrophileneinstrom und Apoptose, gefolgt von mikrobiellem Abräumen und oftmals nachfolgender Nekrose des Gewebes, wobei der eigentliche Eiter v. a. 

Feuchter Husten · Kinder · Eitrige Lungenerkrankungen · Bronchiektasie · Chronische Tracheobronchitis

Abstract Persistent cough is one of the most common reasons patients present to outpatient practices. Especially in children, chronic cough (>4 weeks) is a significant burden on the child and family. While in the past, the lower airways were considered sterile, the concept of a physiologic microbiome of the lower respiratory tract has increasingly emerged. Of the differential diagnoses of chronic cough, protracted bacterial bronchitis (PBB) is more common in otherwise (pulmonary) healthy children under 6 years of age. Tracheomalacia may primarily exist or be the result of mechanically straining coughing, whereas apart from a reduced alveolar phagocytosis, there is usually no systemic or local immune weakness. Instead, an activated innate immunity with increased gene expression of the interleukin-1β signaling pathway can be immunologically detected. Here too, it is difficult to differentiate between cause and effect of chronic inflammatory events. Today, PBB and non-CF bronchiectasis, i.e., bronchiectasis not caused by cystic fibrosis (CF), are two sides of a disease spectrum of suppurative lung diseases, thus, making consequent therapy and long-term pediatric pneumological support of children with chronic productive cough necessary.

Wet cough · Children · Suppurative lung disease · Bronchiektasis · Chronic tracheobronchitis aus abgestorbenen Leukozyten besteht [10] .

In . Tab in Anbetracht zunehmender Antibiotikaresistenzen auch unter Antibiotic-Stewardship-Gesichtspunkten zu berücksichtigen.

Da in der Vergangenheit bei Kindern mit chronischem Husten nur punktuell eine Erregersuche betrieben wurde, sind chronisch eitrige Lungenerkrankungen vermutlich untererfasst worden. In einer großen türkischen Arbeit wurden 563 Kinder mit chronischem Husten unter-sucht; . Abb. 2 enthält exemplarisch den Vorgehensalgorithmus und die Ergebnisse [5] .

Persistent bacterial bronchitis: time to venture beyond the umbrella perspective

Protracted bacterial bronchitis: the last decade and the road ahead

Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease

Reversible bronchial dilatation in children: comparison of serial high-resolution computer tomography scans of the lungs

Evaluation of 563 children with chronic cough accompanied by a new clinical algorithm

Paediatric chronic suppurative lungdisease: clinicalcharacteristicsandoutcomes

Defining lower airway bacterial infection in children with chronic endobronchial disorders

ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children

Theepidemiologyof chronic suppurative lung disease and Bronchiectasis in children and adolescents

Chronic suppurative lung disease in children: definition and spectrum of disease

Riskfactorsforbronchiectasis in children with cystic fibrosis

Recurrent, protracted and persistent lower respiratory tract infection: a neglected clinical entity

Offen bleibt die kritische Frage, inwieweit die PBB ein Vorläufer von Bronchiektasie ist. Sowohl bei CF als auch bei Immundefekten ist ein im HRCT abbildbares, potentiell reversibles Stadium mit ErweiterungkleinererAtemwege geläufig [4, 11] . Auch ist von der Bronchiektasie bekannt, dass deren Voranschreiten gestoppt werden kann, wenn der zugrunde liegende Pathomechanismus erfolgreich unterbunden wird. Somit ist bei Patienten mit PBB zu erwarten, dass ein Teil in eine Bronchiektasie übergehen wird, auch wenn aktuell hierfür noch keine gesicherten Befunde vorliegen, eine erfolgreiche Therapie dies jedoch verhindern kann. Alternativ sind Fälle plausibel, wo eine gut auf 2 Wochen Therapie ansprechende PBB-Episode ohne nachfolgendes Rezidiv eine transiente Abwehrschwäche ausdrückt, z. B. nach einer Virusinfektion. Zukünftig werden möglicherweise genetische oder epigenetische Signalwege und Biomarker erkannt, die einen benignen, gut behandelbaren Verlauf von einem zugrunde liegenden mukosalen Immundefekt a priori abgrenzen lassen. In jedem Fall sollte bei rezidivierenden PBB-Episoden unabhängig vom Lebensalter eine differenzierte Abklärung mit Erregernachweis erfolgen [1] .