key: cord-016732-mdyu69ca authors: Pesci, Alberto; Majori, Maria title: Il lavaggio broncoalveolare nelle pneumopatie infiltrative diffuse date: 2007 journal: Pneumologia interventistica DOI: 10.1007/978-88-470-0556-3_24 sha: doc_id: 16732 cord_uid: mdyu69ca Le pneumopatie infiltrative diffuse costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate, istologicamente, dalla presenza di un danno a carico della parete alveolare che puÒ essere infiltrata da cellule infiammatorie/neoplastiche/fluidi/tessuto connettivo. Si parla di forme “diffuse” per sottolineare l’interessamento non solo dell’interstizio, ma anche delle strutture acinari e bronchiolari. Indagini immunocitochimiche possono essere utilizzate per la individuazione di cellule CD1a (sospetto di granulomatosi polmonare a cellule di Langerhans). In citofluorimetria il panel di anticorpi monoclonali utilizzati routinariamente sono il CD3 (linfociti T), CD19/CD20 (linfociti B), CD4 (linfociti T helper), CD8 (linfociti T suppressor), CD16CD56 (natural killer). Solo in casi particolari (quando i linfociti B sono superiori all'8%) si quantificano le catene leggere di superficie Kappa e Lambda. In soggetti sani non fumatori la cellularità del BAL è di circa 170000-200000 cellule/ml e la popolazione cellulare predominante sono i macrofagi alveolari che costituiscono l'80%-90% delle cellule totali. I linfociti costituiscono il 5%-15%, circa il 70% sono linfociti T con un rapporto CD4/CD8 dell'1,5-2, l'1% sono linfociti B e il 10%-20% sono cellule natural killer. I polimorfonucleati neutrofili (PMN) sono l'1%-3%, gli eosinofili sono <1% così pure i mastociti [6] . In individui fumatori si osserva aumento della cellularità totale (200000-300000 cellule/ml) e modesto incremento della popolazione neutrofila (3%-5%) [6] . In pazienti con pneumopatie infiltrative diffuse possono verificarsi variazioni nella resa e nella conta cellulare differenziale; peraltro, anche variabili quali l'età, abitudine tabagica, assunzione di farmaci, tecnica di esecuzione del BAL, tecnica di trattamento del BAL possono influenzarne il reperto. La fibrobroncoscopia può provocare traumatismi con conseguente presenza di abbondanti emazie. Un trattamento del campione o una colorazione non adeguati possono condizionare l'identificazione cellulare al microscopio. Campioni non soddisfacenti contengono meno di due milioni di cellule in totale, cellule epiteliali ciliate >5%, cellule epiteliali piatte oro-faringee >1%, essudato mucopurulento, eccessive emazie da traumatismo, cellule degenerate per cattiva conservazione. La determinazione di componenti non cellulari (immunoglobuline, mediatori della flogosi, citochine etc.) è complessa e l'utilizzo controverso a causa della variabilità del recupero. Queste componenti vengono espresse come unità/mg di albumina o come unità/ml di BAL. Il BAL nelle pneumopatie infiltrative diffuse è utilizzato a fini clinici nella diagnostica, staging, monitoraggio e terapia (proteinosi alveolare). Il BAL è diagnostico in caso di malattie infettive, malattie neoplastiche, proteinosi alveolare e granulomatosi a cellule di Langerhans polmonare. In questo capitolo faremo solo pochi cenni all'utilizzo del BAL nelle forme infettive in quanto già esaminate in un altro capitolo. L'isolamento dei seguenti germi nel BAL risulta essere diagnostico: Pneumocystis jiroveci (Fig. 1 La valutazione citologica delle cellule ottenute con il BAL può essere utile nella diagnosi di tumori polmonari periferici (non visibili endoscopicamente) sia primitivi che secondari, infatti la sua resa diagnostica è del 65%-70% [7] . Nel carcinoma bronchiolo-alveolare l'analisi del sedimento del BAL consente spesso di ritrovare cellule neoplastiche alveolari ben differenziate (Fig. 2) ; tale reperto però non consente di differenziarlo dall'adenocarcinoma primitivo o dall'adenocarcinoma metastatico polmonare. La resa diagnostica varia, a seconda delle casistiche dal 70% al 93% [8, 9] . Nella linfangite carcinomatosa il sedimento del BAL permette spesso di osservare la presenza di cellule neoplastiche (65%-83%) ed un aumento aspecifico della popolazione linfocitaria [9, 10] . Va segnalato che i pneumociti reattivi ed iperplastici di II tipo che si osservano nel sedimento del BAL in corso di diverse polmoniti interstiziali idiopatiche e nella fase organizzativa del danno alveolare diffuso possono mostrare atipie tali da essere confusi con cellule tumorali (Fig. 3) . 1 . Sedimento di BAL in soggetto immunodepresso con polmonite da Pneumocystis jiroveci. Accanto ad un macrofago alveolare è presente essudato con aspetto schiumoso. L'aspetto schiumoso è determinato dalla presenza di cisti sia otticamente vuote sia contenenti trofozoiti (May Grunwald Giemsa,x1000) Sedimento di BAL in soggetto affetto da carcinoma bronchioloalveolare. Immersi in un tappeto di macrofagi alveolari frammisti a pochi linfociti,si osservano due aggregati di cellule ipercromatiche con aspetti di atipia (Papanicolau,x100) Il lavaggio broncoalveolare nelle pneumopatie infiltrative diffuse Occasionalmente il BAL può essere utile nella diagnosi di linfoma polmonare rivelando la presenza di un aumentato numero di linfociti che opportunamente studiati rivelano aspetti neoplastici [11, 12] . Nella proteinosi alveolare il BAL può evitare la necessità di una biopsia in quasi tutti i casi. Va considerata la diagnosi di proteinosi alveolare se, nell'opportuno contesto clinico-radiologico, già all'analisi macroscopica, il BAL si presenta opaco e lattescente [4] . La microscopia ottica evidenzia un sedimento cellulare caratterizzato da poche cellule, grandi corpi acellulati su uno sfondo di materiale amorfo eosinofilico. Il materiale proteinaceo è tipicamente positivo alla colorazione PAS e negativo a quella con Alcian blue. I macrofagi presenti sono ingolfati da materiale PAS-positivo (Fig. 4) . Infine, l'esame in microscopia elettronica rivela la presenza di strutture lamellari concentriche (corpi lamellari). Tutte queste caratteristiche risultano essere diagnostiche [4, 13] . Il BAL è caratterizzato da un aumento della cellularità totale, della percentuale dei neutrofili e, talora, degli eosinofili, tale reperti sono però aspecifici. Risulta diagnostico, invece, nel giusto contesto clinico-radiologico, il riscontro di una percentuale di cellule di Langerhans (CD1+) superiore al 5% (Fig. 5 ) [4, 14] .Va comunque segnalato che le cellule CD1+ possono essere ritrovate in numero aumentato nel BAL di soggetti forti fumatori [15] o con altre pneumopatie infiltrative diffuse [16] , in tali condizioni tuttavia esse difficilmente superano il 4%. Al contrario un numero di cellule CD1+ normale non esclude la diagnosi di granulomatosi polmonare a cellule di Langerhans (sensibilità di circa il 50%) [4] . . Sedimento di BAL in soggetto affetto da granulomatosi polmonare a cellule di Langerhans.Accanto ad alcuni macrofagi debolmente colorati si apprezzano due cellule mononucleate (con ampia piega nucleare) con intensa colorazione immunocitochimica rossa per l'anticorpo monoclonale anti-CD1.Tale reperto risulta diagnostico quando il numero delle cellule CD1+ supera il 5% (colorazione immunocitochimica con anticorpo monoclonale anti-CD1,rivelatore Fast Red) In altre condizioni, quali la sarcoidosi, polmonite da ipersensibilità, pneumoconiosi, alveolite emorragica, polmonite eosinofila, danno polmonare da farmaci, connettiviti, danno alveolare diffuso (DAD), bronchiolite obliterante-polmonite organizzativa e polmoniti interstiziali idiopatiche (NSIP, UIP), il BAL non fornisce un reperto patognomonico, ma, nel giusto contesto clinico-radiologico, può essere di ausilio diagnostico. Addirittura in talune occasioni il BAL può ridirigere la diagnosi verso patologie che non erano ancora state prese in considerazione nella diagnostica differenziale. Il sedimento del BAL è caratterizzato da un aumento della cellularità totale e della percentuale dei linfociti (>16%) (Tabella 1), anche se il reperto di linfocitosi non è né sensibile né specifico. I linfociti sono di fenotipo prevalente CD4+ per cui si riscontra un rapporto CD4/CD8 aumentato. Un rapporto CD4/CD8>3,5 ha una sensibilità del 53% ed una specificità del 94%, ed è di ausilio diagnostico nei casi in cui non è possibile la conferma istologica [4, 17] (Tabella 2). Una ratio CD4/CD8<1 ha un valore predittivo negativo del 100%. Tuttavia è segnalato che circa il 20% dei pazienti con sarcoidosi possono avere nel BAL una ratio CD4/CD8 normale o ridotta [18] . La diagnosi risulta essere improbabile anche quando nel sedimento del BAL si osservano neutrofili >2% ed eosinofili >1%. I classici reperti di linfocitosi e di aumento delle cellule CD4+ non sono costanti bensì possono variare in relazione alla durata e allo stato di attività della malattia. Né l'entità della linfocitosi né la percentuale di attivazione di queste cellule hanno valore prognostico o possono orientare il trattamento [1, 4, 19] . Il lavaggio broncoalveolare nelle pneumopatie infiltrative diffuse La polmonite da ipersensibilità è caratterizzata dalla presenza di percentuali di linfociti nel BAL (spesso >50% e talora fino al 90%) raramente riscontrabili in altre pneumopatie.Vi è una netta prevalenza di linfociti CD8+ con la ratio CD4/CD8 solitamente ridotta (<1). Alcuni autori hanno evidenziato casi di polmonite da ipersensibilità con linfocitosi a prevalenza CD4 e con ratio CD4/CD8 superiore a 3,5 [18] , suggerendo che la ratio CD4/CD8 ha un limitato potere diagnostico. I T linfociti sono a fenotipo CD3+/CD8+/CD56+/CD 57+ [1, 20, 21] . Una neutrofilia nel BAL è indice di esposizione recente o di malattia in fase avanzata fibrosante [20] . La presenza di macrofagi schiumosi e mastociti (>1%) è un reperto costante (Fig. 6 ) [22] . Un simile pattern (alveolite linfocitaria CD8+, macrofagi schiumosi, mastociti) si può osservare anche nella tossicità polmonare da farmaci, nella polmonite organizzativa criptogenetica e nella polmonite interstiziale nonspecifica (NSIP) (Tabelle 1 e 2). Infine il riscontro di alveolite T linfocitaria con riduzione della ratio CD4/CD8 in un soggetto asintomatico esposto a un possibile antigene scatenante non è da considerare come un indice di malattia bensì solo di esposizione. Fig. 6 . Sedimento di BAL in soggetto affetto da polmonite da ipersensibilità. È presente un cospicuo numero di linfociti con segni di attivazione (nucleo indentato ed ampio citoplasma) accanto ad alcuni macrofagi con citoplasma di aspetto schiumoso (May Grunwald Giemsa,x1000) CAPITOLO 24 Endoscopia bronchiale diagnostica dell'adulto La presenza di particelle di polvere nei macrofagi alveolari talora birifrangenti (indice di esposizione ai silicati) o di corpi dell'asbesto (corpi ferruginosi) (Fig. 7) o la presenza di cellule giganti con segni di cannibalismo (Fig. 8) (indice di esposizione a metalli duri) nel BAL indirizzano verso l'esposizione a polveri, fibre o sostanze inorganiche potenzialmente patogene [23] . Va comunque sottolineato che normalmente l'inquinamento ambientale sottopone qualsiasi individuo ad inalare particelle inorganiche, di cui si può trovare traccia nel BAL, e che quindi tali reperti non possono essere diagnostici ma sono solo un segno di avvenuta esposizione. Nel BAL di pazienti con silicosi semplice si riscontrano un aumento di macrofagi alveolari e linfociti (Tabb. 1 e 2). Nelle forme avanzate con fibrosi massiva si osserva, invece, un aumento di neutrofili polimorfonucleati [24] . I lavoratori esposti ma non affetti da malattia possono presentare un aumento di linfociti che permette di ipotizzare la presenza di una alveolite subclinica. Nei soggetti esposti all'inalazione di amianto il numero di corpi ferruginosi presenti nel BAL è proporzionale a quello riscontrabile nei tessuti [25] . L'analisi mineralogica con microscopia ottica ed elettronica del BAL permette di confermare l'avvenuta esposizione o altresì di svelare esposizioni misconosciute [26] . Fig. 7 . Sedimento di BAL in soggetto esposto ad amianto. In mezzo ad un sedimento cellulare, caratterizzato da macrofagi alveolari con note di antracosi,spicca un corpo dell'asbesto con aspetto biclavato (Papanicolau,x100).Tale aspetto non è indice di malattia ma solo di esposizione Fig. 8 . Sedimento di BAL in soggetto esposto all'inalazione di metalli duri.Nel sedimento accanto ad alcuni macrofagi alveolari si osservano due gigantesche cellule giganti mononucleate con aspetti di cannibalismo (fagocitosi di cellule mononucleate) (May Grunwald Giemsa,x400) Il lavaggio broncoalveolare nelle pneumopatie infiltrative diffuse Alveolite emorragica È un reperto comune a diverse patologie (granulomatosi di Wegener, poliangite microscopica, sindrome di Goodpasture, emosiderosi polmonare idiopatica, connettiviti, reazioni da farmaci etc.) che può essere di entità tale da influenzare l'aspetto macroscopico del BAL (recupero francamente ematico) suggerendo la diagnosi ovvero essere diagnosticata anche in caso di sanguinamento occulto. Il riscontro, poi, nel BAL di macrofagi carichi di emosiderina (siderofagi), indice di sanguinamento verificatosi/insorto da almeno 48 h, permette di discriminare tra sanguinamento dovuto al traumatismo endoscopico e alveolite emorragica vera e propria [4, 27, 28] . Nella granulomatosi di Wegener gli autoanticorpi C-ANCA sono dimostrabili nel sovranatante del BAL; non è chiaro se possano avere un valore predittivo dell'evoluzione [29] . Nel follow-up dei pazienti con vasculiti o connettiviti il BAL viene utilizzato in caso di nuovi infiltrati polmonari per dirimere tra la possibilità di ripresa di malattia, infezione opportunistica o danno da farmaci (ciclofosfamide e metotrexate). La presenza di eosinofilia isolata nel BAL superiore al 25% deve indurre il sospetto di una polmonite eosinofila (acuta o cronica), una sindrome di Churg Strauss, polmonite eosinofila da farmaci o eosinofilia da parassitosi (Tabella 3) [4, 30, 31] (Fig. 9 ). Nel giusto contesto clinico-radiologico, la presenza di un'eosinofilia di tale entità permette, quindi, di porre diagnosi evitando il ricorso alla biopsia polmonare. Gli eosinofili sono spesso degranulati ed è frequente osservare macrofagi alveolari in disfacimento. Nel sovranatante è possibile evidenziare un forte aumento dell'ECP. La presenza di eosinofilia nel BAL (eosinofili superiori al 5% delle cellule totali) è riportata nel 5% circa dei pazienti sottoposti a questa procedura per diverse cause; nel 40% dei casi si tratta di soggetti affetti da pneumopatie infiltrative diffuse, in quest'ambito poi, i livelli di eosinofilia più elevati (>25%) sono riscontrati in corso di polmonite eosinofila cronica e nella malattia di Churg Strauss [30] [31] [32] . Molti farmaci possono causare danno polmonare, tra quelli più frequentemente implicati vi sono l'amiodarone, il metotressato ed altri chemioterapici. L'analisi del BAL in questi casi può evidenziare la presenza di atipie cellulari, frammenti lipoproteinacei, alveolite linfocitaria, alveolite neutrofila, alveolite eosinofila, alveolite emorragica, aumento dei macrofagi con aspetto schiumoso (tesaurismosi), macrofagi con inclusioni lipidiche [33] .Va comunque sottolineato che uno stesso farmaco può causare diversi tipi di reazione tissutale polmonare, anche in sequenza (Tabella 4). Proprio il metotressato, ad esempio, oltre ad una polmonite interstiziale cronica può causare, anche se meno frequentemente, polmonite organizzativa-bronchiolite obliterante (BOOP), DAD ed edema polmonare. La maggior parte dei pazienti presenta nel BAL un'alveolite T linfocitaria ad alta intensità a prevalente fenotipo CD4+. Sono stati, però, descritti anche casi a prevalente fenotipo CD8+. In alcuni casi è stata riportata neutrofilia. Il BAL è utile soprattutto per escludere forme infettive opportunistiche. La presenza nel sedimento del BAL di cellule epiteliali atipiche può rappresentare un segno precoce di evoluzione verso la fibrosi polmonare [34] . Un aspetto comune del BAL di pazienti trattati con amiodarone con e senza interessamento polmonare è la presenza di numerosi macrofagi "schiumosi". Nei pazienti con lesioni polmonari si osserva invece un'alveolite mista (Tabella 5) caratterizzata da un aumento dei linfociti, dei neu-Il lavaggio broncoalveolare nelle pneumopatie infiltrative diffuse trofili e degli eosinofili. I linfociti risultano essere in prevalenza T CD8+ (Tabella 2). Tali aspetti possono essere utili alla conferma della diagnosi ma non hanno valore prognostico [35] . Una malattia interstiziale diffusa complica il decorso di una connettivite in circa il 5% dei casi e ne è spesso un indice prognostico sfavorevole. Il tipo di interessamento polmonare è il più vario, spaziando da una polmonite interstiziale (NSIP) a quadri di BOOP, fino a forme di fibrosi interstiziale diffusa, del tutto simili alla fibrosi polmonare idiopatica. Il BAL riflette questi eventi patologici rivelando un aumento dei linfociti o neutrofili/eosinofili o di ambedue le componenti cellulari (alveolite mista) (Tabella 6) [36] . Anche in pazienti asintomatici dal punto di vista respiratorio e con lastra del torace normale, il BAL può rilevare alterazioni delle componenti cellulari (Tabella 6). L'importanza prognostica di tale alveolite subclinica in corso di connettivite non è ancora conosciuta [36] . Una alveolite T-linfocitaria subclinica è stata osservata anche in corso di crioglobulinemia mista [37] . In questo caso l'alveolite subclinica non si è dimostrata predittiva, in un follow-up di 5 anni, di manifesta malattia interstiziale diffusa. L'ARDS e l'AIP sono caratterizzate a livello istopatologico dalla presenza di DAD, nell'ARDS è possibile identificare un evento eziologico scatenante (sepsi, trauma, intervento chirurgico, trasfusioni, etc.), mentre nell'AIP no. Nella fase precoce dell'ARDS e dell'AIP, il sedimento del BAL è caratterizzato da un marcato incremento dei neutrofili (>50%) (Tabella 7), mentre in quella tardiva predominano linfociti ed eosinofili. La persistenza di un elevato numero di neutrofili anche nella fase tardiva è considerato un indice prognostico sfavorevole [38, 39] .Nel sedimento,si possono osservare anche pneumociti di II tipo attivati ed aggregati in clusters con atipie morfologiche simil-tumorali (Fig. 3 ) [40] . Nel sovranatante sono state riscontrate concentrazioni aumentate di radicali tossici dell'ossigeno, proteasi e citochine (TNF-alpha, IL-1 e 8). Nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva per manifestazioni respiratorie, il BAL risulta di particolare utilità clinica per differenziare l'ARDS da: 1) alveolite emorragica (emazie e siderofagi); 2) polmonite eosinofila acuta (spiccato incremento della popolazione eosinofila); 3) polmonite acquisita da ventilatore (presenza di organismi intracellulari [ICO] ed esami colturali con carica batterica >10 4 cfu/ml); 4) neoplasie a rapida progressione come linfangite carcinomatosa, linfoma e leucemia acuta; 5) infezioni opportunistiche polmonari (Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus, Aspergillus, etc.) con associato DAD [41] . Il fenomeno istopatologico BOOP non è altro che la fase riparativa successiva a insulti polmonari di varia natura (infettivi, immunologici, tossici). Si parla di COP in caso di forma idiopatica. Il BAL nella BOOP/COP è caratterizzato da un aumento della cellularità totale con riduzione percentuale della popolazioni macrofagica ed aumento di quella linfocitaria (>40%), neutrofila e eosinofila (alveolite mista, Tabella 5) [42, 43] . I linfociti presentano una riduzione della ratio CD4/CD8, la presenza di un numero elevato di linfociti è un fattore predittivo di buona risposta alla terapia steroidea. Sono presenti macrofagi schiumosi e percentuali aumentate di mastociti e plasmacellule [42, 44] . Il pattern misto (aumento dei linfociti CD8+, neutrofili e talora eosinofili) non è specifico e lo si può osservare in corso di alveoliti allergiche estrinseche, polmonite interstiziale nonspecifica e polmonite da farmaci [45] . Circa un 50% dei casi presenta una linfocitosi con rapporto CD4/CD8 ridotto associata ad aumento dei neutrofili (NSIP-cellulata) simile a quello osservabile in corso di BOOP (Tabella 5) [45] . In un'altra metà dei casi è presente un incremento dei neutrofili e degli eosinofili (NSIP-fibrotica). Queste due alterazioni del sedimento del BAL possono essere presenti contemporaneamente. Il BAL non permette di discriminare tra una fibrosi polmonare idiopatica (UIP) e una NSIP-fibrotica [46] . Nel BAL, nel 70%-90% dei casi, si osserva un aumento delle cellule totali e della percentuale di polimorfonucleati neutrofili (>5%) che correlano con l'estensione delle lesioni reticolari in HRTC (Tabella 7). Nel 40%-60% dei casi possono essere aumentati anche i polimorfonucleati eo-sinofili (>5%). È inoltre riportato anche un aumento dei linfociti nel 10%-20% dei casi. Tale quadro non si differenzia dalla maggior parte delle polmoniti interstiziali idiopatiche o da quello osservabile in altre patologie polmonari fibrosanti (polmoniti da ipersensibilità croniche, NSIP fibrotica, asbestosi, etc.) [1, 6, 46, 47] . Un aumento isolato dei linfociti deve far escludere la possibilità di UIP. Questo valore predittivo negativo del BAL è così importante che nelle recenti linee guida congiunte ATS ed ERS sulla fibrosi polmonare idiopatica il BAL viene assunto come uno dei quattro criteri maggiori per porre la diagnosi clinica in assenza di biopsia chirurgica [48] . Il numero od il tipo di cellule del BAL non hanno valore prognostico e non sono quindi consigliabili controlli seriati nel tempo per controllare l'evoluzione o la risposta al trattamento [46, 47] . Durante le fasi accelerate di malattia, dovute al sovrapporsi di un DAD, il BAL si caratterizza, come nell'AIP e nell'ARDS, per la presenza di marcata neutrofilia (>50%) e presenza di pneumociti di II tipo attivati [49] . Il BAL si caratterizza per la presenza di un'alveolite T linfocitaria ad alta intensità a prevalente fenotipo CD4+ senza caratteri di monoclonalità (Tabella 1) [50] . Il BAL contiene numerosi macrofagi alveolari con inclusioni caratteristiche bronzo-dorate e antracotiche, indistinguibili da quelle che si possono osservare nei fumatori. L'assenza di queste cellule rende la diagnosi di DIP improbabile. È segnalato anche un aumento percentuale dei polimorfonucleati neutrofili, degli eosinofili e talora dei linfociti [46, 50] . Anche se, genericamente, in passato era stato suggerito che una linfocitosi del BAL avesse aspetti prognostici positivi (fibrosi polmonare idiopatica e sarcoidosi) [1, 2, 4, 6] , al momento è ancora aperto il dibattito se il BAL sia utile per stabilire l'attività di malattia e abbia quindi valore prognostico nell'ambito delle pneumopatie infiltrative diffuse. Allo stesso modo non esistono conferme dell'utilità di BAL seriati nel tempo ai fini del monitoraggio della malattia e delle decisioni terapeutiche [1, 2, 4, 6] . Attualmente il BAL trova indicazione terapeutica solo nella proteinosi alveolare, quando presente insufficienza respiratoria, al fine di rimuovere meccanicamente il materiale proteinaceo dagli spazi alveolari. Generalmente viene lavato un intero polmone attraverso un tubo a doppio lume con il paziente in anestesia generale [51] . In soggetti che non possono sopportare tale metodica si sono ottenuti buoni risultati anche con BAL eseguiti in anestesia locale con quantità totali di 200-400 ml, iniettati in varie aliquote, in differenti segmenti e ripetute sedute. Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease The role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease Bronchoalveolar lavage and lung histology Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage:report of European Society of Pneumology Task Group on BAL Technical reccomendations guidelines for bronchoalveolar lavage Bronchoalveolar lavage costituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fibrosis,and selected comparison groups Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of disseminated lung tumors Bronchioloalveolar cell carcinoma diagnosed by bronchoalveolar lavage Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of disseminated lung tumors The value of bronchial washings and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of lymphangytic carcinomatosis Establishing diagnosis of pulmonary malignant lymphoma by gene rearrangement analysis of lymphocytes in bronchoalveolar lavage fluid Bronchoalveolar lavage fluid profiles in sarcoidosis,tuberculosis,non-Hodgkin's and Hodgkin's disease:an evaluation of differences Bronchoalveolar lavage cell data in alveolar proteinosis Value of CD-1-positive cells in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary histiocytosis X Accumulation of Langerhans' cells on the epithelial surface of the lower respiratory tract in normal subjects in association with cigarette smoking Diagnosis of pulmonary histiocytosis X by immunodetection of Langerhans cells in bronchoalveolar lavage fluid Predictive value of bronchoalveolar T cell subset for the course of pulmonary sarcoidosis Is the different T helper activity in sarcoidosis and extrinsic allergic alveolitis also reflected by the cellular bronchoalveolar lavage fluid profile? The value of bronchoalveolar lavage in the diagnosis and prognosis of sarcoidosis Bronchoalveolar lavage in extrinsic allergic alveolitis:effect of time elapsed since antigen exposure Lung T-cells in hypersensitivity pneumonitis:phenotypic and functional analysis Mast cells in bronchoalveolar lavage fluid and in transbronchial biopsy specimens of patients with farmer's lung disease Inflammation and immune reactions in interstitial lung disease associated with inorganic dust exposure Effects of work exposure, retirement, and smoking on bronchoalveolar lavage measurements of lung dust in Vermont granite workers Diagnostic value of asbestos bodies in broncholaveolar lavage fluid Transmission and scanning electron microscopic study of the same cytologic material Bronchoalveolar lavage.Mosby Year Book Hemosiderin-laden macrophages in bronchoalveolar lavage fluid Bronchoalveolar lavage analysis in Wegener's granulomatosis.A method to study disease pathogenesis Diagnostic significance of increased bronchoalveolar lavage fluid eosinophils Analysis of six cases in comparison with other interstitial lung diseases Eosinophilic alveolitis in immunologic interstitial lung diseases Bronchoalveolar lavage in drug-induced lung disease Bronchoalveolar lavage cell profile in methotrexate induced pneumonitis Amiodarone pneumonitis bronchoalveolar lavage findings in 15 patients and review of the literature Clinical and subclinical alveolitis in connective tissue diseases assessed by bronchoalveolar lavage Bronchoalveolar lavage in mixed cryoglobulinaemia associated with hepatitis C virus.British Bronchoalveolar lavage in patients with the adult respiratory distress syndrome Bronchoalveolar lavage fluid characteristics of early intermediate and late phases of ARDS Hyperplasia of type II pneumocytes in acute lung injury.Cytologic findings of sequential bronchoalveolar lavage Bronchoalveolar lavage in intensive care units Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP): the cytological and immucytological profile of bronchoalveolar lavage Bronchoalveolar lavage in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia primed by radiation therapy to the breast Mast cells in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Idiopathic non-specific interstitial pneumonia:comparison with idiopathic pulmonary fibrosis and BOOP BAL findings in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia Bronchoalveolar lavage in pulmonary fibrosis: comparison of cells obtained with lung biopsy and clinical features Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: report of a series Classification and recent advances in idiopathic interstitial pneumonia Long-term durable benefit after whole lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis Il BAL è diventata una procedura diagnostica standard nella maggioranza delle pneumopatie infiltrative diffuse. La tecnica è sicura, minimamente invasiva e in casi selezionati diagnostica (proteinosi alveolare, granulomatosi a cellule di Langerhans, infiltrati tumorali e pneumopatie infettive) [1] [2] [3] [4] [5] [6] . In altri casi, il riscontro nella conta cellulare differenziata del BAL di una alveolite linfocitaria, neutrofila, eosinofila o mista può fornire dati utili all'orientamento clinico o utili alla diagnosi (Tabb. 1-7) . Se, per esempio, i risultati del BAL sono compatibili con una determinata diagnosi nel giusto contesto clinico-radiologico (HRCT), tale reperto può essere sufficiente a porre la diagnosi. Nella diagnostica della fibrosi polmonare idiopatica il BAL svolge un ruolo predittivo negativo. Il valore clinico della procedura nella stadiazione e nel monitoraggio delle pneumopatia infiltrative è ancora discusso. L'unica indicazione all'impiego del BAL ad uso terapeutico è la proteinosi alveolare.