标题 ·临床研究· 免散瞳和散瞳眼底数码照相在眼底病筛查中的优势分析 陈摇 力,郝晓军,李摇 飞,陶雁亭,曹摇 怡 基金项目:上 海 市 浦 东 新 区 学 科 带 头 人 培 养 资 助 项 目 ( No. PWRd2015-07) 作者单位:(200125)中国上海市浦东新区浦南医院眼科 作者简介:陈力,女,主任医师,上海市医学会眼科专委会视觉康 复学组委员,上海市浦东新区医学会眼科专委会副主任委员。 通讯作者:郝晓军,男,本科,主治医师,研究方向:糖尿病视网膜 病变、白内障、青光眼. eyedrhao@ 163. com 收稿日期: 2017-10-17摇 摇 修回日期: 2018-02-02 Evaluating two methods of digital photography in retinopathy screening Li Chen, Xiao - Jun Hao, Fei Li, Yan - Ting Tao, Yi Cao Foundation item:Academic Leaders Supporting Project in Pudong New District Shanghai (No. PWRd2015-07) Department of Ophthalmology, Punan Hospital of Pudong New District, Shanghai 200125, China Correspondence to:Xiao-Jun Hao. Department of Ophthalmology, Punan Hospital of Pudong New District, Shanghai 200125, China. eyedrhao@ 163. com Received:2017-10-17摇 摇 Accepted:2018-02-02 Abstract 誗 AIM: To evaluate the advantages of non - mydriatic fundus photography ( NMFCS ) and mydriatic fundus photography ( MFCS ) as eye - bottom screening and diagnosis methods in compared with gold standard fluorescein fundus angiography (FFA). 誗 METHODS: A total of 276 patients which involved in Chronic Diabetes Management Achieves within 4 streets of Pudong District Shanghai, were enrolled for diabetic retinopathy ( DR) examination including NMFCS, MFCS and FFA. These DR examinations were proceeded after vision, slit-lamp and dioptroscopy tests, and reported by professionals. For those with suspicious fundus diseases, we would make appointments with specialist for further treatment. 誗RESULTS: A total of 1104 colorful fundus images, and 1056 images (95. 65%) could be used to analyze. There were 408 appreciable images, 116 basically appreciable images and 28 unusable images in 552 NMFCS images. In addition, there were 432 appreciable images, 100 basically appreciable images and 20 unusable images in 552 MFCS images. There was no significant differences between NMFCS and MFCS ( P > 0. 05). Compared with FFA with DR 玉 as the critical value, the specificity of digital photography for NMFCS was 95. 71%, the sensitivity was 93. 56%; however, MFCS are 95. 43% and 98. 02%. There was no statistically significant difference between the two screening methods ( P > 0. 05). Compared with FFA with DR 域 as the critical value, the specificity of digital photography for NMFCS was 95. 35% and the sensitivity was 93. 44%; however, for MFCS were 95. 81% and 98郾 36%. There was no statistically significant difference between the two screening methods (P>0. 05). 誗CONCLUSION: Both NMFCS and MFCS could be used for the diagnosis and screening for eye diseases. NMFCS is easier and faster for digital photography, which is suitable for mass screening. MFCS is more likely to provide detailed information about the follow - up of the disease. 誗 KEYWORDS: screening; diabetic retinopathy; digital photomicrography Citation:Chen L, Hao XJ, Li F, et al. Evaluating two methods of digital photography in retinopathy screening. Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2018;18(3):524-527 摘要 目的:与金标准荧光造影比较,评估免散瞳眼底照相及散 瞳眼底照相作为眼底筛查诊断方法的优势。 方法:选取上海市浦东新区 4 个街道纳入糖尿病慢性病管 理档案的患者 276 例,进行糖尿病视网膜病变( DR) 的筛 查。 在进行视力、裂隙灯检查、屈光检查之后,对所有参检 人员分别进行双眼免散瞳眼底数码照相、双眼散瞳眼底数 码照相及眼底荧光造影;由专业人员集中阅片并给出检查 报告。 可 疑 眼 底 病 患 者, 预 约 相 应 的 专 科 完 成 进 一 步 诊治。 结果:共计 276 例接受眼底病筛查,双眼分别进行免散瞳 及散瞳眼底数码照相,共得到 1 104 张彩色眼底图片,其 中 1 056 张(95郾 65% )眼底像可用于分析。 免散瞳眼底数 码照相获得的眼底图片中,可以评估的眼底图片 408 张, 基本可以评估的眼底图片 116 张,不能评估的眼底图片 28 张;散瞳眼底数码照相获得的眼底图片中,可以评估的 眼底图片 432 张,基本可以评估的眼底图片 100 张,不能 评估的眼底图片 20 张。 经卡方检验,两种方式获得的眼 底图片质量差异无统计学意义(P>0郾 05)。 与眼底荧光造 影(FFA)相对比,以 DR 玉期作为临界值,免散瞳眼底数 425 国际眼科杂志摇 2018 年 3 月摇 第 18 卷摇 第 3 期摇 摇 http:/ / ies. ijo. cn 电话:029鄄82245172摇 摇 85263940摇 摇 摇电子信箱:IJO. 2000@ 163. com 码照相的诊断特异性是 95郾 71% ,诊断敏感性是 93郾 56% ; 散瞳眼底数码照相的诊断特异性是 95郾 43% ,诊断敏感性 是 98郾 02% ;两种筛查方法比较差异无统计学意义( P > 0郾 05);以 DR 域期作为临界值,免散瞳眼底照相对 DR 的 诊断特异性和敏感性分别为 95郾 35% 和 93郾 44% ;散瞳眼 底照相对 DR 的诊断特异性和敏感性分别为 95郾 81% 和 98郾 36% ; 两 种 筛 查 方 法 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 ( P > 0郾 05)。 结论:免散瞳眼底数码照相与散瞳眼底数码照相均可用于 眼底病筛查诊断。 免散瞳眼底数码照相更加简易、快捷, 适合大规模筛查时使用。 散瞳眼底照相对于疾病的跟踪 随访更能提供详细的参考信息。 关键词:筛查;糖尿病视网膜病变;数码照相 DOI:10. 3980 / j. issn. 1672-5123. 2018. 3. 28 引用:陈力,郝晓军,李飞,等. 免散瞳和散瞳眼底数码照相在眼 底病筛查中的优势分析. 国际眼科杂志 2018;18(3):524-527 0 引言 眼底检查作为一项直观、无创可以洞悉全身血管情况 的技术,是现阶段社区老年人健康管理的重要内容。 眼底 数码照相技术作为可以客观记录和保存患者眼底病即时 状况,并可以协助远程会诊的手段,近年来也逐渐被大家 青睐。 大规模人群中,基于眼底照相技术的眼底病筛查, 需要满足两个要求:(1)目标人群在进行筛查时首先考虑 其方便性;(2)影像质量必须能够保证有效的诊断。 尽管 目前免散瞳眼底照相技术由于其便利性在社区应用逐渐 广泛,但是对其所采集图像的质量及临床价值,仍然存在 一定的争议。 本研究为了评估免散瞳眼底照相与散瞳眼 底照相技术所采集眼底图像的质量和可靠性,特选取糖尿 病视网膜病变( DR) 人群,采用 FFA 作为诊断金标准,评 估在大规模筛查中二者的应用价值。 1 对象和方法 1郾 1 对象摇 前瞻性研究。 选取 2015-12 / 2017 -06 上海市 浦东新区 4 个街道纳入糖尿病慢性病管理档案的患者 276 例。 其中,男 151 例 302 眼,占 54郾 7% ;女 125 例 250 眼,占 45郾 3% ;年龄 25 ~ 88(平均 68依7郾 5)岁。 1郾 1郾 1 纳入标准摇 来自纳入糖尿病慢性病管理档案的 患者,可 以 完 成 FFA 检 查, 眼 底 影 像 可 以 被 分 级 和 评估。 1郾 1郾 2 排除标准摇 18 岁以下;孕妇;身体不适者;严重的 肝肾功能疾病、造影剂过敏等不能完成 FFA 检查者;由于 其他原发疾病不能散瞳或瞳孔无法散大者;屈光间质明显 混浊,或配合度极差,无法获得眼底相者。 1郾 2 方法 1郾 2郾 1 筛查过程摇 筛查时由工作人员对受试者进行视力 检查( 国际标准视力表),然后验光,得到矫正视力,并进 行简单问卷( 如有无青光眼、高血压、糖尿病病史及患病 时间等),记录受试者的基本情况(如姓名、性别、年龄、联 系电话等)。 采用 Canon CX-1 数码眼底照相机采集单眼 表 1摇 研究对象的影像质量标准 研究对象的影像质量 标准 可以评估的 中心视野:清楚 周边视野:清楚 基本可以评估的 中心视野:5 / 6 的视野清晰 周边视野:3 / 4 ~ 7 / 8 的视野清晰 不能评估的(病例排除) 中心视野:多于 1 / 6 的视野模糊 周边视野:多于 1 / 4 的视野模糊 小瞳下单张后极部 45 °眼底图像,要求将视盘和黄斑均包 括在内。 照相房间要求光线较暗,避免阳光直射室内。 通 常是受试者 4 ~ 5 人一组,先照每个人的右眼,1 ~ 2min 后 再照左眼。 双眼同时点 10g / L 复方托吡卡胺滴眼液 1 ~ 2 次,采 集散瞳下单张后极部 45 °眼底图像。 而后进行荧光造影 检查。 FFA 检查前先进行荧光素钠过敏试验,若患者荧光 素钠 过 敏 试 验 阴 性, 则 按 照 10 ~ 20mg / kg,3 ~ 5mL 于 4 ~ 5s注射完毕,进行 7 ~ 9 个视野拍摄,尽量包括全部 眼底。 眼底图像采集和 FFA 检查由我院训练有素的眼科专 业技师完成。 阅片分级由我院同一眼底病专家完成。 1郾 2郾 2 DR 分期标准及影像质量标准摇 根据 2014 年中华 医学会眼科分会眼底病学组制定的我国 DR 分期标准[1] , 将眼底无可见病变定为 0 期,其它为两型 6 期。 非增殖型 分为:玉期:后极部出现微血管瘤;域期:出血、硬性渗出、 棉绒斑;芋期:4 个象限均有逸20 个出血点,或至少 2 个象 限静脉串珠,或至少 1 个象限视网膜内微血管异常。 增生 型分为:郁期:新生血管,玻璃体积血;吁期:新生血管,纤 维膜增生;遇期:并发牵拉性视网膜脱离。 彩色眼底图像拍照标准参照 ETDRS( 早期治疗糖尿 病视网膜病变研究小组)的操作指南进行改编后如表 1 所 示,影像严格按照定义的视野区域拍照,拍照时焦点清晰, 明暗及对比度适中。 摇 摇 统计学分析:采用 SPSS20郾 0 统计学软件进行数据统 计分析。 采用评价筛查方法的统计分析,计算每种方法的 敏感度、特异度。 等级资料采用 Wilcoxon 秩和检验,计数 资料的组间比较采用 字2 检验。 P<0郾 05 表示差异有统计学 意义。 2 结果 2郾 1 不同筛查方法诊断结果的比较摇 本次研究,共计 276 例接受眼底病筛查,双眼分别进行免散瞳及散瞳眼底数码 照相,得到彩色眼底图片 1104 张。 其中,有效眼底图片 1056 张(95郾 65% )。 免散瞳眼底数码照相获得的眼底图 片中,可以评估的眼底图片 408 张,基本可以评估的眼底 图片 116 张,不能评估的眼底图片 28 张;散瞳眼底数码照 相获得的眼底图片中,可以评估的眼底图片 432 张,基本 可以评估的眼底图片 100 张,不能评估的眼底图片 20 张( 表 2) 。 采用 Wilcoxon 秩和检验,结果显示两种方式 获得的眼底图片质量差异无统计学意义( Z = -1郾 744, P = 0郾 081) 。 525 Int Eye Sci, Vol. 18, No. 3 Mar. 2018摇 摇 http: / / ies. ijo. cn Tel:029鄄82245172摇 85263940 摇 Email:IJO. 2000@163. com 表 2摇 免散瞳眼底图像与散瞳眼底图像的图像质量对比 张(% ) 筛查方法 可以评估的 基本可以评估的 不能评估的 免散瞳眼底照相图像 408(73郾 91) 116(21郾 01) 28(5郾 07) 散瞳眼底照相图像 432(78郾 26) 100(18郾 12) 20(3郾 62) 表 3摇 不同筛查方法筛查出各期 DR 的情况 眼(% ) 筛查方法 0 期 玉期 域期 芋期 郁期 合计 免散瞳眼底照相 335(63郾 93) 75(14郾 31) 62(11郾 83) 40(7郾 63) 12(2郾 29) 524(100) 散瞳眼底照相 334(62郾 78) 78(14郾 66) 63(11郾 84) 42(7郾 89) 15(2郾 82) 532(100) FFA 350(63郾 41) 80(14郾 49) 65(11郾 78) 44(7郾 97) 13(2郾 36) 552(100) 注:免散瞳眼底照相有 28 例不能评估,故合计 524 例;散瞳眼底照相有 20 例不能评估,故合计 532 例。 表 4摇 按照玉期 DR 为界进行分类,两种筛查方法诊断效能的比较 筛查方法 无 DR(眼) 有 DR(眼) 诊断特异性(% ) 诊断敏感性(% ) 免散瞳眼底照相 335 189 95郾 71 93郾 56 散瞳眼底照相 334 198 95郾 43 98郾 02 FFA 350 202 表 5摇 按照域期 DR 为界进行分类,两种筛查方法诊断效能的比较 筛查方法 无 DR(眼) 有 DR(眼) 诊断特异性(% ) 诊断敏感性(% ) 免散瞳眼底照相 410 114 95郾 35 93郾 44 散瞳眼底照相 412 120 95郾 81 98郾 36 FFA 430 122 摇 摇 全部患者接受了 FFA 检查。 本次筛查及诊断分期结 果见表 3。 按照 玉 期 DR 为界进行分类,0 期标识为无 DR;玉 ~ 郁期为有 DR。 FFA 诊断 DR 患者 215 眼,发病率 为 38郾 95% ;免散瞳眼底照相诊断 DR 患者 210 眼,发病率 为 38郾 04% ;散瞳眼底照相诊断 DR 患者 212 眼,发病率为 38郾 41% 。 按照域期 DR 为界进行分类,0、玉期标识为无 DR;域 ~ 郁期为有 DR,FFA 诊断 DR 患者 138 眼,发病率 为 25郾 00% ;免散瞳眼底照相诊断 DR 患者 135 眼,发病率 为 24郾 46% ;散瞳眼底照相诊断 DR 患者 138 眼,发病率 为 25郾 00% 。 2郾 2 不同筛查方法诊断效能的比较 摇 按照玉期 DR 为界 进行分类,0 期标识为无 DR;玉 ~ 郁期为有 DR。 与金标 准 FFA 相比,免散瞳眼底照相对 DR 的诊断特异性(无误 检率)为 95郾 71% (335 / 350),诊断敏感性( 无漏检率) 占 93郾 56% (189 / 202);散瞳眼底照相对 DR 的诊断特异性为 95郾 43% (334 / 350),诊断敏感性为 98郾 02% (198 / 202);两 种筛查方法比较差异无统计学意义(P>0郾 05),见表 4。 摇 摇 按照域期 DR 为界进行分类,0 期、玉期标识为无 DR; 域期 ~ 郁期为有 DR。 与金标准 FFA 相比,免散瞳眼底照 相对 DR 的诊断特异性为 95郾 35% (410 / 430),诊断敏感 性占 93郾 44% (114 / 122) ;散瞳眼底照相对 DR 的诊断特 异性 为 95郾 81% ( 412 / 430 ) , 诊 断 敏 感 性 为 98郾 36% (120 / 122) ;两种筛查方法比较差异无统计学意义( P> 0郾 05) ,见表 5。 3 讨论 通过眼底数码照相技术记录和跟踪随访眼底病患者 的病程,已经被很多眼科同行所认可。 随着眼科社区医学 的发展,社区人群的眼底病筛查开展的也越来越多。 有学 者使用免散瞳眼底照相机深入社区采集眼底图像,并用于 远程诊断,认为其拥有便于携带、实用快捷、无需散瞳、患 者依从性好等优点[2-4] ;也有学者对此有争议,认为对于 瞳孔小于 4mm 的眼底病变诊断困难,不能准确辨别“微血 管瘤冶和“出血点冶,不易发现视网膜内毛细血管异常和新 生血管[5-6] 。 为此,本研究设计了两种筛查方式分别与金标准荧光 造影检查的对照研究。 为了控制实验误差,特选取了单一 病种(DR)作为诊治对象,眼底照相也由经过正规培训、有 经验的技师采集,并组织了经验丰富的专家阅片。 由于筛查的最终目的,使得无明显视力损害的 DR 患 者及时被发现,将即将引起视力损害的 DR 患者转诊到眼 科专家那里接受诊治,因此,我们特意设计了 DR域期的对 比组。 域期 DR 属于临床进展期,它的发现提示患者视力 将要受到损害,如果在这个阶段,立刻转诊至眼科专家,不 仅可以控制病情的发展,而且可以作为患者标准化 DR 筛 查的病程判断分界点,为 DR 进一步追踪观察和治疗提供 一个可信度好的记录。 本研究以 DR 玉期、域期为临界 值,对比两种筛查方法的特异性、灵敏性和一致性。 以 DR 玉期作为临界值的对比研究显示:与金标准 FFA 相比,免散瞳眼底照相对 DR 的诊断特异性和敏感性 分别为 95郾 71% 、93郾 56% ;散瞳眼底照相对 DR 的诊断特 异性和敏感性分别为 95郾 43% 、98郾 02% ;两种筛查方法比 较差异无统计学意义(P>0郾 05)。 以 DR 域期作为临界值 的对比研究显示:与金标准 FFA 相比,免散瞳眼底照相对 DR 的诊断特异性和敏感性分别为 95郾 35% 、93郾 44% ;散 瞳眼底照相对 DR 的诊断敏感性、特异性分别为 95郾 81% 、 98郾 36% ; 两 种 筛 查 方 法 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 ( P > 625 国际眼科杂志摇 2018 年 3 月摇 第 18 卷摇 第 3 期摇 摇 http:/ / ies. ijo. cn 电话:029鄄82245172摇 摇 85263940摇 摇 摇电子信箱:IJO. 2000@ 163. com 0郾 05)。 从临床角度、筛查方法的快捷、方便等综合考虑, 免散瞳眼底照相技术与散瞳眼底照相技术的筛查结果具 有高度一致性。 对于域、芋期及以上的 DR 患者,两种眼 底照相技术对于视网膜内微血管异常的检查和新生血管 的检查,检出率较低,会对 DR 患者的分期产生重大影响。 因此,尽管眼底照相技术可以作为 DR 临床诊断和分期的 重要辅助工具,但是最终 DR 的严格临床分期和治疗,依 然依赖于 FFA 检查[7-8] 。 两种照相技术,尤其是免散瞳眼 底照相技术,更适合眼病的筛查工作。 由于我国的医疗环境、人口密度、人员素质、就医条件 等,都存在着很多差异,需要制定符合我国国情的眼底病 筛检方法及标准。 散瞳眼底照相尽管提供了眼底的较大 范围的检查结果及具有立体效果,但是它在获得影像的过 程中,相对费时、费力,很多患者还存在散瞳的禁忌证,会 影响大规模筛查中的使用。 从这个角度来看,初次筛查时 使用免散瞳眼底照相技术具有优势。 可以设想,随着自动 影像分析系统的进一步发展,在没有眼科专家的地区,在 内科门诊,有一个数码照相机即可完成图像采集,再经网 络传输获得诊断。 这样可以大大节省人力,缩减门诊工作 时间,因而产生了一个有潜力的高效系统。 由免散瞳照相 技术筛查出了可疑的眼底病患者,再进行散瞳检查和 FFA 检查,以最后确定诊断及疾病分期,不失为一个最优的解 决方案。 参考文献 1 中华医学会眼科学会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊 疗指南(2014 年). 中华眼科杂志 2014;50(11):851-865 2 王菁洁,郭晟,孔冬梅,等. 免散瞳眼底照相在眼底检查中的应用. 中国实用眼科杂志 2015;33(21):65-66 3 贾喜梅. 免散瞳眼底照相技术在临床眼底检查中应用的临床效果 观察. 齐齐哈尔医学院学报 2014;35(6):839-840 4 马昱,石璇. 2 年远程筛查随访糖尿病视网膜病变社区患者的研究. 中国药物与临床 2016;16(6):792-794 5 韩毳,徐青,刘宁,等. 北京市两个街道 50 岁以上居民免散瞳眼底 照相筛查眼底病的初步研究. 眼科 2013;22(4):230-233 6 许迅,邹海东. 糖尿病视网膜病变的社区筛查和防治. 中国眼耳鼻 喉科杂志 2008;8(5):276-279 7 Teng T, Lefley M, Cluremont D, et al. Progress towards automated diabetic ocular screening: a review of image analysis and intelligent systems for DR. Med Bio Eng Comput 2002;40(1):2-13 8 Lee SC, Lee ET, Wang Y, et al. Computer classification of nonproliferative diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 2005;123 ( 6 ): 759-764 725 Int Eye Sci, Vol. 18, No. 3 Mar. 2018摇 摇 http: / / ies. ijo. cn Tel:029鄄82245172摇 85263940 摇 Email:IJO. 2000@163. com