untitled REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXI, NR. 2, AN 2012130 Adresa de corespondenţă: Asist. Univ. Dr. Anamaria Burlea, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Str. Universităţii Nr. 16, Iaşi e-mail: anamburlea@yahoo.com PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ŞI TERAPEUTICE ALE TULBURĂRILOR AFECTIVE BIPOLARE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI Asist. Univ. Dr. Alexandra Boloş, Asist. Univ. Dr. Anamaria Burlea, Prof. Dr. Roxana Chiriţă Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iaşi REZUMAT Tulburările afective bipolare reprezintă o condiţie medicală încă subdiagnosticată sau nediagnosticată la copii şi adolescenţi. Trăsăturile clinice specifi ce, cum ar fi ciclarea rapidă şi episoadele mixte, complică, de obicei, posibilităţile de diagnostic clinic. În plus, comorbidităţile asociate sau supraadăugate pot avea impact asupra diagnosticului diferenţial. Astfel, vor fi necesare studii specifi ce diferitelor grupe de vârstă care vor genera criterii de diagnostic particulare fi ecărei vârste. Acest lucru este necesar pentru tinerii pacienţi deoarece un diagnostic adecvat cât mai precoce va determina şi un management terapeutic adecvat. Cuvinte cheie: tulburare afectivă, diagnostic, adolescenţi, terapie REFERATE GENERALE Tulburările psihice ale copiilor sunt mult mai difi cil de caracterizat decât cele ale adulţilor. Deşi s-au realizat progrese în ceea ce priveşte diagnosticul tulburărilor psihice la copii, multe tratamente sunt administrate pentru o simptomatologie vagă, cum ar fi agresivitate, depresie sau manifestări discom- por tamentale (1). O serie de factori contribuie la această situaţie, cum ar fi : • mult timp copiii au fost neglijaţi de serviciile medicale psihiatrice; • conceptul de anormalitate la copii este in fl u- enţat de procesul de dezvoltare a acestora, ceea ce face mult mai difi cilă interpretarea unor indicatori ai disfuncţionalităţi cere brale; • diagnosticul diferenţial este mult mai difi cil de realizat la copii comparativ cu adulţii, din cauza lipsei expresivităţii modifi cărilor com- portamentale din psihopatologia copiilor; • copiii prezintă multe difi cultăţi în ceea ce priveşte descrierea simptomatologiei psihia- trice. Debutul simptomatologiei tulburărilor afective bipolare se realizează la vârste foarte diferite, în special între 18 şi 24 de ani, dar 59% dintre adulţii bipolari au prezentat un prim episod afectiv înaintea vârstei de 18 ani. Simptomatologia speci fi că tulburărilor afective bipolare este variabilă la copii şi adolescenţi şi prezintă o serie de simptome supra- adăugate şi comorbidităţi, cum ar fi abuzul de dro- guri sau ADHD. Astfel, se constată că la un număr important de copii tulburarea afectivă bi polară este greşit diagnosticată; de aceea, se încearcă găsirea unei soluţii în ceea ce priveşte diagnosticarea pre- coce a acestei tulburări psihice pentru a asigura un tratament adecvat. Diagnosticarea cât mai pre coce a tulburării afective bipolare reprezintă un obiectiv clinic important, avându-se în vedere ur mă toarele motive (4): • tulburarea afectivă bipolară reprezintă o sursă importantă de disfuncţionalitate psihosocială pentru copii şi adolescenţi, cu importante con secinţe asupra vieţii acestora; • există evidenţe clinice care arată faptul că un sindrom psihiatric, cu cât este mai prelungit, cu atât acesta este mai refractar la tratament. Un diagnostic precoce al tulburării afective bi- polare la copii şi adolescenţi este asigurat de o serie de factori, şi anume (5): REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXI, NR. 2, AN 2012 131 • Identifi carea simptomelor sugestive pentru episodul maniacal; • Când nu există simptome psihotice, se va asigura un diagnostic diferenţial adecvat între manie şi ADHD; • Când există simptome psihotice, diagnosticul diferenţial se va realiza între manie şi schi- zofrenie. Estimarea prevalenţei tulburărilor afective la copii şi adolescenţi este foarte difi cilă deoarece există foarte puţine studii pe acest tip de populaţie. În trecut, se considera că tulburările afective bi- polare ar fi rar întâlnite la copii şi adolescenţi, dar în prezent se ştie faptul că această tulburare psihică este frecventă, prevalenţa sa fi ind încă necu noscută (6). Rata prevalenţei depinde de criteriile de diagnostic utilizate. DSM IV prezintă aceleaşi criterii de diagnostic pentru toate tipurile de pacienţi cu tulburare afectivă bipolară, indiferent de vârstă (7). Cu toate acestea, clinicienii trebuie să ia în con- siderare toate aspectele referitoare la dezvoltarea co respunzătoare a copiilor şi adolescenţilor, atunci când aceştia sunt evaluaţi din punct de vedere psi- hiatric. De aceea, este important să înţelegem această tulburare psihică din punct de vedere al dezvoltării şi creşterii adecvate a acestora. De exemplu, unii tineri care prezintă ciclare rapidă a episoadelor sau episoade hipomaniacale nu înde- plinesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea afectivă bipolară a adultului, dar un diagnostic cât mai precoce pentru o astfel de categorie de pacienţi şi un tratament adecvat determină o îmbunătăţire mai rapidă a simptomatologiei. Pe de altă parte, în situaţia în care debutul simptomatologiei este sub vârsta de 13 ani, apar forme atipice şi subclinice ale tulburării afective bipolare (8). În cazul prezenţei unei ciclări rapide, simptomatologia include epi- soade mixte, evoluţie cronică, labilitate emoţională şi episoade maniacale sau depresive cu manifestări discrete. Copiii pot prezenta manifestări explozive, iar modifi cările comportamentale sunt mai degrabă continue, decât episodice. În timpul unui episod ma niacal, copiii manifestă în general iritabilitate şi mai rar dispoziţie euforică. Adolescenţii diagnos- ticaţi cu tulburare afectivă bipolară prezintă o simp- tomatologie similară cu cea a adulţilor şi episoade afective distincte, cu un debut rapid al simpto ma- tologiei. În cazul episoadelor afective, simptoma- tologia este clasică şi diagnosticul este mai uşor de identifi cat. Tabelul 1 prezintă diferenţiat tulburarea afectivă bipolară în funcţie de vârstă (după Academy of Child and Adolescent Psychiatry) (9). Toate aceste simptome ale tulburării afective bi- polare pot fi infl uenţate de contextul cultural. Astfel, un studiu efectuat pe pacienţii din populaţia Amish a descoperit că tinerii pacienţi diagnosticaţi cu un episod maniacal prezintă o serie de simptome, cum ar fi ideaţia de grandoare, reduse în intensitate, din cauza limitelor de natură religioasă. De ase menea, studiile au arătat faptul că acei copii pro veniţi din minorităţile etnice cu un nivel socio economic redus au un risc mai mare de diagnosticare greşită a unei schizofrenii comparativ cu alţi pa cienţi cu tulburare afectivă bipolară, deoarece epi soadele maniacale prezintă frecvent şi simptome psihotice. În plus, diferenţele rasiale pot infl uenţa şi managementul terapeutic (10). Un studiu asupra particularităţilor terapeutice a descoperit faptul că adolescenţii afroamericani cu tulburare afectivă bi polară primesc de două ori mai multe antipsihotice decât cei de origine caucaziană, din cauza interpre tării greşite a unor simptome. (11) Scopurile prin cipale ale mana- gementului terapeutic din tulburarea afec tivă bipolară sunt reprezentate de îmbunătăţirea simp to- matologiei şi de prevenirea recăderilor, avându-se în vedere reducerea morbidităţii pe ter men lung şi asigurarea unei dezvoltări cât mai nor male a acestor tineri. Trialurile clinice controlate, efectuate pe tineri, sunt limitate, dar s-a constatat că cele mai utilizate medicamente cu rol normo sta bilizator sunt reprezentate de Litiu, Carbamazepină şi Valproat. De obicei, strategiile terapeutice în ca zul copiilor şi adolescenţilor sunt bazate pe expe rienţa clinică cu pacienţii adulţi. Dar, simpto ma tologia afectivă prezentă la tineri nu se suprapune întotdeauna cu cea a adulţilor şi ar fi necesare trialuri clinice specifi ce fi ecărei vârste pentru a putea identifi ca un tratament adecvat. Înaintea ini ţierii oricărei terapii psihofarmacologice este ne cesar să se obţină un consimţământ informat adec vat, să se evalueze corect faza de evoluţie a tulburării afective şi să se estimeze, pe cât po sibil, durata tratamentului. Ale- gerea terapiei adec vate se bazează pe următoarele principii: (12) • evidenţierea efi cacităţii medicaţiei alese; • faza de evoluţie a tulburării psihice; TABELUL 1. Evoluţia clinică a tulburării afective bipolare în funcţie de vârstă Perioada prepubertală și adolescenţa precoce Perioada de adolescenţă tardivă și adult Episod iniţial Depresiv Maniacal Tipul episoadelor Ciclare rapidă, episod mixt Discret cu debut brusc și sfârșit disti nct Durata Cronic, ciclare conti nuă Săptămâni Funcţionalitate episodică Fără episoade Funcţionalitate bună REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXI, NR. 2, AN 2012132 • prezenţa altor tipuri de simptome cum ar fi ciclarea rapidă, simptomele psihotice sau mo difi cările dispoziţionale; • efectele adverse ale medicaţiei; • istoricul pacientului legat de răspunsul la medicaţia anterioară; • preferinţele pacientului şi ale familiei. Psihoterapia reprezintă un alt element important, parte integrantă a managementului terapeutic. Se pot dezvolta măsuri educaţionale adecvate în urma con- sultării familiei şi a educatorilor şi astfel pa cientul şi rudele sale vor învăţa să managerizeze această tul- burare psihică. Măsurile psihoterapeutice trebuie să fi e adaptate la necesităţile pacientului şi implică mo- dalităţi de învăţare de către pacient a simptomelor pro dromale ce vor prezice un viitor episod afectiv, ba- zându-se pe o serie de factori pre dictori, cum ar fi de privarea de somn, modifi cările situaţionale, patternul sezonier, abuzul de droguri sau noncomplianţa la tra- tament (13). Psihiatrul trebuie să realizeze un plan tera peutic folosind un algoritm asemănător celui din fi gura următoare (14): Litiu sau valproat (nu este răspuns) ↓ Litiu+valproat (nu este răspuns) ↓ Carbamazepină (nu este răspuns) ↓ Carbamazepină + litiu (nu este răspuns) ↓ Olanzapină sau risperidonă (nu este răspuns) ↓ Noile anticonvulsivante (nu este răspuns) ↓ Terapia electroconvulsivantă Pentru psihiatri este foarte important să înţeleagă când să iniţieze şi când să discontinue terapia cu normostabilizatori. Deoarece există doar câteva studii la copii şi adolescenţi cu tulburare afectivă bipolară privind evoluţia acesteia, experienţa clinică este cea care furnizează cele mai utile informaţii le gate de terapie. Astfel, experienţa clinicienilor su- gerează faptul că nivelul terapeutic al timosta bili- zatorilor trebuie menţinut pentru minimum 2 ani, după ce s-a obţinut remisia simptomatologiei. Uneori, în cazul adolescenţilor este necesară discon- tinuarea trata mentului. Această discontinuitate tre- buie efec tuată foarte lent, în timp, cu o reducere a dozelor pe parcursul a minimum 6 luni. (15) Diagnosticarea şi tratarea tulburărilor afective bipolare la copii şi adolescenţi rămâne o problemă difi cilă avându-se în vedere complexitatea feno- meno logiei şi evoluţiei acestei tulburări. Terapia farmacologică este necesară în scopul asigurării unei remisiuni adecvate, dar acest tip de pacienţi sunt frecvent subdiagnosticaţi şi trataţi necores- punzător. Astfel, vor fi necesare şi în continuare nu- meroase cercetări pentru a evalua necesitatea mo- noterapiei sau a combinaţiilor terapeutice la tinerii pacienţi, deoarece este absolut necesară o intervenţie precoce şi chiar agresivă în cazul acestora. REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXI, NR. 2, AN 2012 133 Clinical and therapeutical approaches of children and adolescent bipolar disorders Alexandra Bolos, Anamaria Burlea, Roxana Chirita Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iasi ABSTRACT Bipolar disorder remains a condition which it is underdiagnosed and misdiagnosed among children and adolescents. The specifi c traits, like rapid cycling and mixed episodes often complicate the diagnosis. In additional, overlapping and comorbid conditions may infl uence the differential diagnosis. Thus, it is necessary that age specifi c studies may produce diagnostic criteria specifi c for younger patients because an earlier and accurate diagnosis will determine an adequate therapeutically management. Key words: bipolar disorder, children, diagnosis, therapy Child psychiatric disorders are more diffi cult to characterize than those of adults. Although there are important advances in diagnosis of psychiatric disorder at children, many treatments are prescribed for vaguely defi ned disorder like aggressiveness, diffi cult behavior or depression. There are some factors which contributed to this (1): • children have been neglected in psychiatric services; • abnormality in children is infl uenced by maturation and development, that make more diffi cult for doctors to interpret indicators of brain dysfunction; • differential diagnosis is more diffi cult to realize compared with adult caused to lack of richness of behavioral expressions of psycho- pathology at children; • children had a lot of diffi culties to describe psychopathological symptoms. Affective bipolar disorders had a variable age of onset and it is especially diagnosed between ages of 18 and 24, but 59% of adults experienced their fi rst episode under the age of 18. The symptoms of bipolar disorders are variable among children and adolescence and they had a lot of overlapping and comorbid conditions like ADHD or substance abuse. (2,3) Thus, we want to point on fact that a good number of children presented with bipolar disorder are misdiagnosed and this review offers a little solution to the problem of an early diagnosis, which it is critical for a good effi cacy of treatment. An early diagnosis of bipolar disorder is a very important clinical objective for psychiatrists for some reasons (4): • This psychiatric disorder is a source of serious psychosocial dysfunction for children and adolescents with important consequences for their lives; • There is evidence that a psychiatric syndrome is longer it will become more refractory to treatment. There are three main diagnostic issues which are very important to facilitate an early diagnostic of bipolar disorder in children and adolescents (5): • to identify symptoms suggestive for mania; • to differentiate between mania and ADHD, when there are not psychotic symptoms; • to discriminate between mania and schi- zophrenia, when there are psychotic sym- ptoms. To estimate the prevalence of bipolar disorder among children and adolescent is very diffi cult because there are only a few studies on this type of population. Even, in the past, it is believed that bipolar disorder occurred rarely among children and adolescent, nowadays it is recognized that this disorder is frequently, but prevalence is still unknown. The prevalence rates depend on diagnostic criteria used. (6) The DSM IV presents the same criteria of diagnosis for all types of patients with bipolar disorders regardless of age. However, the clinicians should consider developmental issues when it is necessary to evaluate children or adoles- cents. (7) Thus, it is important for all of us to understand this disorder from a developmental perspective. For example, some young persons who express rapid cycle episodes and hypomania may do not have criteria for an adult bipolar disorder, but an early diagnosis and treatment for such REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXI, NR. 2, AN 2012134 patients it is important because early intervention means an improved outcome. On the other hand, often, patients with onset of the disorder younger than 13 years old had atypical and subthreshold forms of bipolar disorder. (8) For those with rapid cycling form, symptoms include mixte state, chronic evolution, emotionally labile behavior and less discrete episode of mania or depression. Children can experience explosive outbursts and changes in mood are continuous in course, rather than episodic. During a manic episode, children manifest irritability more than euphoric mood. Adolescent patients with bipolar disorder had symptoms like adult patients and experience distinct episode, unlike children with rapid onset of the symptoms. Also, they present classical symptoms of mania and can be easily diagnosed with bipolar disorder. Table 1 summarizes differences in bipolar disorder based on age of onset (from American Academy of Child and Adolescent Psychiatry).(9) TABLE 1. Clinical course of bipolar disorder by age of onset Prepubertal and young adolescent Older adolescent and adult Initi al episode Depressive Manic Type of episodes Rapid-cycling, mixed Discrete with sudden onsets and clear off sets Durati on Chronic, conti nuous cycling Weeks Interepisodic functi oning Nonepisodic Improved functi oning All these expression of bipolar symptoms and behavior may be infl uenced by cultural context. Thus, a study on old order Amish patients found that among Amish youths manic symptoms, like grandiosity were diminished by religious ties. Also, studies had shown that children from ethnic mi- norities with lower socioeconomic backgrounds had a greater risk of misdiagnosis of schizophrenia than other patients with bipolar disorder because manic episodes include frequently psychotic fea- tures. In addition, racial differences can infl uence treatment patterns. (10) A study on treatment pat- terns found that African American adolescents with bipolar disorder were twice as likely as Caucasians ones to receive treatment with antipsychotic cause to misinterpretation of the symptoms. (11) Therapeutic management of bipolar disorder had two principals’ goals: to improve patient symptoms and to prevent relapses in order to reduce long term morbidity and to have a normal growth for these children. Controlled medication trials in younger patients are limited, but the most common drugs used are Lithium, Valproat, Carbamazepine. Therapeutically strategies for children and adoles- cents with bipolar disorder are based mostly on clinical experience with adult patients. But, mani- festation of bipolar disorder in youths doesn’t mime adult type of bipolar disorder and it is necessary more controlled trial age specifi c to determine which therapy is most useful for youths. Before initiating psychopharmacological treatment it is recommended to obtain an appropriate informed consent, to evaluate the phase of disorder and to estimate the length of treatment. The choice of me- dication is based on the following guidelines (12): • evidence of effi cacy of the drug; • phase of the disorder; • the presence of other symptoms like rapid cycling, mood changes or psychotic features; • side effects of the drug; • the history of the patient regarding the response to drug; • preferences of patient and family. Psychosocial treatment represents also a part of an integrated approach of the therapeutically ma- nagement. It can be develop an appropriate learning environment by consultation with families and educators, thus patients and family are taught to cope with this disorder. Psychotherapy should be fl exible on the necessities of the patient and it involves teaching the patient to predict future epi sode relapses based on some factors like sleep de privation, situational changes, seasonal patterns, sub stance abuse and non- compliance to treatment. (13) Psychiatrists should realize a plan of treatment using an algorithm like in the next fi gure. (14) Lithium or valproat (if no response) ↓ Lithium+valproat (if no response) ↓ Carbamazepine (if no response) ↓ Carbamazepine+lithium (if no response) ↓ Olanzapinum or Risperidonum (if no response) ↓ Newer antiepileptic drugs (if no response) ↓ Electroconvulsive therapy For psychiatrists, it is also important to understand when to initiate and when to discontinue the therapy. Because there are only a few studies performed in children and adolescents with bipolar disorders regarding the course of the disorder, clinical experience provide us a lot of information useful for treatment. Thus, clinical experience REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXI, NR. 2, AN 2012 135 suggests that therapeutic levels of mood stabilizers should be maintained for at least 2 years after the resolution of the symptoms. Also, adolescent pa- tients may request discontinuation of the treatment. Discontinuation must occur very slowly and doses should be tapering over 6 month period. (15) Diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents is complicated by the complexity of the phenomenology and course of the disorder. The pharmacological treatment is necessary for a good outcome, but often this kind of patients are mis- diagnosed and undertreated. Thus, more research is required to evaluate monotherapy or combination of therapies at youths because it is important to have an early and even aggressive intervention at these patients. 1. Gagan Joshi, Carter Petty, Janet Wozniak, Stephen V. Faraone, et al. – A prospective open-label trial of quetiapine monotherapy in preschool and school age children with bipolar spectrum disorder Journal of Affective Disorders. Oct 2011 2. O. Bonnot, L. Holzer – Utilisation des antipsychotiques chez l’enfant et l’adolescent Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’Adolescence. Sep 2011 3. Howard Y. Liu, Mona P. Potter, K. Yvonne Woodworth, Dayna M. Yorks, Carter R. Petty, et al. – Pharmacologic Treatments for Pediatric Bipolar Disorder: A Review and Meta-Analysis Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Aug 2011, Vol. 50, No. 8: 749-762. 4. Jonathan C. Pfeifer, Robert A. Kowatch, Melissa P. DelBello – Pharmacotherapy of Bipolar Disorder in Children and Adolescents CNS Drugs. Jul 2010, Vol. 24, No. 7: 575-593 5. Eric Taylor – Managing bipolar disorders in children and adolescents Nature Reviews Neurology. Sep 2009, Vol. 5, No. 9: 484-491 6. N.C. Patel, D.M. Patrick, E.A. Youngstrom, S.M. Strakowski, M.P. – Delbello Response and Remission in Adolescent Mania Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. May 2007, Vol. 46, No. 5: 628-635 7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (1994) American Psychiatric Association, Washington DC. 8. Edith M. Jolin, Elizabeth B. Weller, Ronald A. Weller – The public health aspects of bipolar disorder in children and adolescents Current Psychiatry Reports. Apr 2007, Vol. 9, No. 2: 106-113 9. Michael Strober, Boris Birmaher, Neal Ryan, David Axelson, Sylvia Valeri, Henrietta Leonard, et al. – Pediatric bipolar disease: current and future perspectives for study of its long-term course and treatment Bipolar Disorders. Aug 2006, Vol. 8, No. 4: 311-321 10. Nick C. Patel, Melissa P. DelBello, Robert A. Kowatch, Stephen M. Strakowski – Preliminary Study of Relationships Among Measures of Depressive Symptoms in Adolescents with Bipolar Disorder Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Jun 2006, Vol. 16, No. 3: 327-335 11. Cassano G.B., McElroy S.L., Brady K., Nolen W.A., Placidi G.F. – Current issues in the identifi cation and management of bipolar spectrum disorders in special populations. J Affect Disord. 2000; 59 (suppl 1): S69-79 12. Saunders and Goodwin – The course of bipolar disorder Adv. Psychiatr. Treat. 2010; 16:318-328. 13. Geller et al. – Child Bipolar I Disorder: Prospective Continuity With Adult Bipolar I Disorder; Characteristics of Second and Third Episodes; Predictors of 8-Year Outcome Arch Gen Psychiatry 2008; 65:1125-1133 14. Goldstein – Recent Progress in Understanding Pediatric Bipolar Disorder Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:362-371. 15. Rick T. Bowers, Christina G. Weston, Julia Jackson – Child and Adolescent Affective Disorders and their Treatment Journal of Affective Disorders. Mar 2012: 189-214 REFERENCES