578 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014 abstraCt ellis van Creveld. Case report introduction: Ellis-van Creveld (EVC) (OMIM # 225500) syndrome is a rare skeletal dysplasia disorder trans- mitted by autosomal recessive inheritance. The diagnosis is made based on phenotypic characteristics such as chondrodysplasia, heart defects and polydactyly. The prognosis depends mainly on the severity of the disease, diagnosis and comprehensive management of the condition. Objective: To describe a patient diagnosed with EVC syndrome. Case report: Newborn diagnosed with EVC syndrome who presented dysmorphic facies, shortened long bones, rhizomelic shortening, small hands, brachydactyly, single transverse palmar crease, postaxial polydactyly in the upper limbs, bilateral preaxial polysyndactyly in lower limbs and hypoplastic nails, complex heart defects and narrow thorax. The evolution was unfavorable; the patient died 8 weeks after birth from complications due to heart defects. Conclusions: EVC syndrome is rare and unknown; therefore, it is important to spread its characteristics within the pediatric community, emphasizing that it affects multiple organ systems and requires a multidisciplinary approach to treat individually each patient, to provide genetic and reproductive counseling to couples and to give information regarding child development expectations. (Key words: Ellis–van Creveld syndrome, Chondroectodermal dysplasia, Polydactyly, Congenital anomalies). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5): 578-583 resUmen introducción: El síndrome Ellis-van Creveld (EVC) (OMIM #225500) es una displasia esquelética rara de he- rencia autosómica recesiva, cuyo diagnóstico se realiza por sus características fenotípicas como la condrodis- CASOS CLíNICOS Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5): 578-583 doi: 10.4067/S0370-41062014000500008 ellis van Creveld: reporte de caso M. Cruz-Perea • D. Luna • J. Ramírez-Cheyne • W. Saldarriaga • C. Isaza Recibido el 09 de enero de 2014, última versión aceptada el 03 de octubre de 2014. Manuel Cruz-Perea, Dayhanna Luna Balcázar Estudiante de Pregrado, Escuela de Medicina, Universidad del Valle. Cali, Colombia. Julián Ramírez-Cheyne MD. (*) Médico, Escuela de Ciencias Básicas Médicas, Universidad del Valle. Cali, Colombia. E-mail: juracheyne@gmail.com Wilmar Saldarriaga Gil MD., MSc. Médico, Ginecólogo y obstetra, Magíster en Ciencias Básicas Medicas, Embriología y Genética. Profesor asociado, Escuela de Ciencias Básicas Médicas, Universidad del Valle. Cali, Colombia. Carolina Isaza MD., MSc. Médico, Magíster en Ciencias Básicas Médicas, Embriología y Genética. Profesor titular, Escuela de Ciencias Básicas Médicas, Universidad del Valle. Cali, Colombia. 579Volumen 85 - Número 5 introducción El Síndrome Ellis-van Creveld (EVC) (OMIM #225500) es una displasia condroecto- dérmica que se caracteriza por costillas cortas, polidactilia, retraso del crecimiento, defectos ectodérmicos y anomalías cardíacas; produci- das por mutaciones en los genes EVC y EVC2 (Ellis van Creveld y Ellis van Creveld 2) lo- calizados en 4p16 y que tienen un patrón de herencia autosómica recesiva1. Las mutaciones en EVC se describieron ini- cialmente en las genealogías Amish y en Bra- sil, aunque estas sólo representan una pequeña proporción de la totalidad de afectados2. Pos- teriormente, se describió la mutación en el gen EVC2 en un niño Asquenazí que presentaba este síndrome3. Los pacientes con mutaciones en EVC o EVC2 son fenotípicamente indistin- guibles4. Es una enfermedad poco frecuente, de pre- valencia estimada en 7 por cada 1.000.000 de habitantes en población general5, sin embargo, es conocido que los trastornos recesivos infre- cuentes pueden tener frecuencias elevadas en grupos genéticamente aislados o con efecto fundador, como es el caso de la frecuencia de EVC en el grupo etno-religioso Amish6. Uno de los mayores asentamientos de este grupo se ubica en el condado de Lancaster, Pennsyl- vania, y presenta una prevalencia de EVC es- timada en 5 por 1.000 nacidos vivos, siendo esta la más alta conocida7. La frecuencia de portadores en esta población puede ser hasta de un 13%8. Para este reporte se atendieron las respectivas consideraciones éticas, dentro de las que realizó un consentimiento informado a los padres del paciente. Objetivo Caracterizar un caso de paciente con diag- nóstico clínico de Síndrome de EVC. Se hace la discusión del caso con una breve revisión de la literatura, dando información a la co- munidad pediátrica de un síndrome poco co- nocido. Caso clínico Recién nacido de sexo masculino, cesárea a las 38 semanas de edad gestacional debido a una cardiopatía compleja; peso de nacimiento 2.860 g (p15), longitud 44 cm (p3), perímetro cefálico 33 cm (p 3). Padres no consanguíneos sin antecedentes personales ni familiares de importancia, madre primigesta de 19 años. A las 12 semanas de gestación se encontró translucencia nucal mayor de p95, por lo que se realizó un cariotipo en biopsia de vellosida- des coriales que mostró un resultado 46, XY; a las 18 semanas una ecografía evidenció car- diopatía compleja, con un canal aurículoven- tricular completo, mientras que en una eco- plasia, cardiopatía y polidactilia. El pronóstico depende fundamentalmente de la severidad de la cardiopatía, al igual que del diagnóstico y manejo integral oportunos. Objetivo: Caracterizar un paciente con diagnóstico clínico de Síndrome de EVC, cuya baja frecuencia dificulta el correcto diagnóstico en pediatría. Caso clíni- co: Recién nacido con facies dismórfica, extremidades con huesos largos cortos, acortamiento rizomélico, manos pequeñas, braquidactilia, pliegue palmar único, polidactilia post axial en miembros superiores, polisin- dactilia preaxial bilateral en miembros inferiores y uñas hipoplásicas, cardiopatía compleja y tórax estrecho, en el que se concluyó un diagnóstico clínico de EVC. La evolución fue desfavorable, falleciendo a las 8 semanas de nacimiento por complicaciones secundarias a la cardiopatía. Conclusiones: El síndrome de EVC es de baja frecuencia y poco conocido, por lo que es importante difundir sus características en la comunidad pediátrica, haciendo énfasis en que al afectar múltiples sistemas y órganos, requiere un manejo multidisciplinario con el objetivo de intervenir en la patología individualizando cada paciente; además de consejería genética y repro- ductiva a las parejas, e información de las expectativas del desarrollo del niño. (palabras clave: Síndrome Ellis-van Creveld, Displasia condroectodérmica, Polidactilia, Anomalías congé- nitas). Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5): 578-583 ELLIS VAN CREVELD 580 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014 CRUZ-PEREA P. y cols. Figura 1. Foto de acercamiento facial y vista de cabeza, tronco y extremidades parcialmen- te. Se observa orejas de implantación baja con rotación hacia atrás y puente nasal deprimido. Además acortamiento de todas las extremidades al comparar con el tronco; tórax estrecho, mos- trando desproporción con el abdomen. Figura 2: Foto de mano y pie, se observa polidactilia post axial en mano y preaxial en miembro inferior; además uñas hipoplásicas. grafía de tercer trimestre los huesos largos se encontraban en p5. Al nacimiento fue hospitalizado en unidad de cuidados intensivos neonatal. Evaluado por genetista clínico, quien al examen dismorfoló- gico describió: microcefalia, orejas de implan- tación baja con rotación hacia atrás, puente na- sal deprimido, pliegue epicántico interno, es- trabismo convergente, en boca labio superior corto unido por frenillos al reborde alveolar, extremidades con huesos largos cortos, rizo- melia (figura 1), manos pequeñas, braquidac- tilia, pliegue palmar único, polidactilia post axial en miembros superiores, polisindactilia preaxial bilateral en miembros inferiores y uñas hipoplásicas (figura 2). El ecocardiograma mostró canal aurículo- ventricular, estenosis aórtica, hipoplasia del arco aórtico, ductus arterioso e hipoplasia leve de arteria pulmonar derecha, también se rea- lizó ecografía transfontanelar y renal que re- sultaron normales; radiografías de miembros inferiores mostraron fémur y la tibia cortos con adecuada osificación, en radiografía tora- coabdominal se observó un tórax estrecho al comparar con el abdomen y una silueta cardía- ca aumentada de tamaño al comparar con el tó- rax (figura 3); en la columna no se observaron alteraciones vertebrales (figura 3). La suma de hallazgos permitió diagnosticar el síndrome de Ellis Van Creveld (tabla 1). El paciente tuvo una evolución desfavorable fa- lleciendo a las 8 semanas de nacido, por pro- blemas secundarios a su cardiopatía compleja. Discusión Desde la descripción del síndrome de EVC en el año 1940, con el nombre de Displasia condroectodérmica, se han reportado en la li- teratura aproximadamente 150 casos1. El caso 581Volumen 85 - Número 5 ELLIS VAN CREVELD Tabla 1. Se comparan características fenotípicas reportadas (OMIM 225500) para el síndrome de Ellis van Creveld (EVC) y las encontradas en el paciente Características reportadas en la literatura Características presentadas por el paciente Talla baja con extremidades cortas al nacimiento Si Normocefalia No (Microcefalia) Facies normales (con excepción del labio superior) Pliegue epicantico interno, puente nasal deprimido Anomalías del labio superior Si (Labio superior corto) Labio fisurado No Defectos de cresta alveolar Si (sinequia labio-encía) Dientes neonatales No Hipodontia, Erupción retrasada No aplica Defecto septal atrial, Atrio único Si Canal aurículoventricular Si Defecto septal ventricular Si Ductus arterioso persistente Si Otros defectos cardíacos Si Tórax estrecho Si Pectus carinatum No Costillas cortas, poco desarrolladas Si Anomalías génito urinarias No Rizomelia Si Braquidactilia Si Polidactilia en manos y pies Si Epífisis en cono de las falanges 2 a 5 de las manos No evaluado Pie equinovaro No Sindactilia en dedos de pies Si Displasia de uñas Si Déficit cognitivo No aplica Figura 3: Radiografías tóracoabdomi- nal y de miembros inferiores, se observa tórax estrecho al comparar con el abdo- men, costillas cortas; silueta cardíaca aumentada de tamaño al comparar con el tórax; fémur y la tibia cortos, ensancha- miento anormal de porción proximal de humeros, con adecuada osificación. 582 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014 aquí presentado sería el segundo reportado en Colombia9. Este síndrome tiene una expresión fenotí- pica variable, observable en el período fetal a través de ecografía obstétrica, lo cual permi- te sospechar prenatalmente su presencia8,10, al encontrar hallazgos de aumento de la translu- cencia nucal y cardiopatía11, como ocurrió en el caso reportado. Los pacientes con EVC presentan talla me- nor al percentil 3, con extremidades despro- porcionadas con respecto del tronco, anoma- lías esqueléticas, polidactilia principalmente en manos, generalmente bilateral, ocasional- mente en los pies; cardiopatías como: aurícula única, defectos de la válvula mitral y tricúspi- de, ducto arterioso persistente, comunicación interventricular, comunicación interauricular e hipoplasia cardíaca izquierda12; displasia de uñas, cabello quebradizo y erupción temprana de dientes13. Su perímetro cefálico suele ser normal y usualmente no se presentan anoma- lías del sistema nervioso central por lo que el desarrollo cognitivo es normal4. El paciente presentado mostró todas las características del síndrome de EVC al nacimiento excepto la erupción temprana de dientes. La condrodistrofia es un rasgo caracterís- tico y se manifiesta con retardo en la madu- ración ósea, fusión de los huesos del carpo y metacarpo, depresión proximal y lateral de la tibia, luxación congénita de rótula, cubito val- go, hipoplasia cubital, genu valgo, clinodacti- lia del quinto dedo y alteración del modelado óseo de los metacarpianos y falanges. El tórax presenta frecuentemente costillas cortas y es- trechas, con pectus excavatum y lordosis lum- bar aumentada9,12. Hasta en un 93% de los casos se presenta displasia ectodérmica hidrótica caracteriza- da por uñas friables, distróficas, hipoplásicas o incluso completamente ausentes; el cabello puede ser escaso o quebradizo; y las anomalías dentarias incluyen presencia neonatal de dien- tes, anodoncia parcial, hipoplasia del esmalte que se manifiesta con dientes pequeños anor- malmente formados, mal oclusión o retraso en la erupción1,8,9. Pueden encontrarse pacientes con EVC que presenten agenesia o displasia renal, megauré- ter, epi o hipospadias, en un 20% de los casos1; en menor proporción estrabismo, malforma- ciones pulmonares, de la pared torácica1,7, y sólo un caso en la literatura reporta alteracio- nes hematológicas (leucemia mieloblástica pe- rinatal)13. El síndrome EVC hace parte un grupo de- nominado como “síndromes de costillas cor- tas-polidactilia”, donde también se encuentran el síndrome de Saldino-Noonan (tipo I), el sín- drome de Majewski (tipo II), el síndrome de Verma-Naumoff (tipo III), el síndrome de Bee- mer-Langer (tipo IV) y distrofia de Jeune10. Las características fenotípicas comunes de estos síndromes pueden dificultar su dife- renciación, aunque existen indicios que per- miten aclarar el diagnóstico: paladar hendido en Majewski; onfalocele y fémur curveado en Beemer-Langer10; distrofia torácica, reducción de las extremidades y displasia ósea generali- zada en Jeune1; prevalencia mayor de cardio- patías, condrodisplasia y polidactilia postaxial en EVC1. Además en el paciente reportado se diferenció del Síndrome de Saldino-Noonan, por no observarse en las radiografías las cos- tillas deformadas. Se debe sospechar el Síndrome de EVC en casos de cardiopatías complejas principalmen- te aurícula única, facies dismórficas, tórax es- trecho, acortamiento rizomélico, polidactilia; en estos casos se deben realizar radiografías del tórax observando detenidamente las costillas; y de extremidades buscando condrodistrofias; ecografía renal con el objeto de descartar age- nesia y alteraciones de la vía urinaria; además se deben descartar alteraciones cromosómicas numéricas o estructurales con cariotipo con bandeo G, e idealmente realizar la prueba mo- lecular para EVC y EVC2, teniendo en cuenta que en un tercio de los pacientes estas pueden no mostrar alteraciones14. El manejo integral de un paciente con EVC se debe realizar por un grupo multidisciplina- rio, idealmente desde la etapa prenatal, iden- tificando características fenotípicas sugestivas del síndrome, permitiendo preparar a la familia y particularmente al equipo de atención neona- tal, para tratar adecuada y oportunamente los problemas respiratorios y cardíacos, ya que si estos se superan mejora el pronóstico. El desa- CRUZ-PEREA P. y cols. 583Volumen 85 - Número 5 rrollo motor de los pacientes que logran supe- rar la etapa neonatal depende de las alteracio- nes y deformidades óseas que ellos presenten. Además se debe realizar consejería genética y reproductiva a los padres dentro de dicho ma- nejo integral; la probabilidad de recurrencia del evento es 25% en cada embarazo. Conclusión El síndrome de EVC es un síndrome de baja frecuencia, poco conocido, por lo que es importante difundir sus características en la comunidad pediátrica. Debido a que en este síndrome se afectan múltiples sistemas y ór- ganos, requiere un manejo multidisciplinario que incluye un genetista clínico, con el obje- tivo de intervenir adecuadamente en la pato- logía, individualizando cada paciente; además de brindar consejería genética y reproductiva a las parejas y dar adecuada información de las expectativas del desarrollo del niño. Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda. referencias 1.- Baujat G, Le Merrer M: Ellis-van Creveld syndrome. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 27. 2.- Ruiz-Pérez VL, Blair HJ, Rodríguez-Andrés ME, Blanco MJ, Wilson A, Liu YN: Evc is a positive mediator of Ihh-regulated bone growth that localises at the base of chondrocyte cilia. 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